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1、休克患者的急救处理,湖南省妇幼保健院急诊科 2014-12-10,2,2,一、休克的基本概念,3,1、什么是休克？ 休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。 因此，休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床死亡率较高。,2,4,2、休克的发病机制 2.1正常血液循环的条件,血容量充足,心泵功能正常,血管容量 正 常,2,5,2.2休克的三个始动环节,2,二、休克的分类与病因,6,1、休克的分类,一 低血容量休克,2、休克的病因,8,2,由于严重
2、的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。 临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。 低排高阻型休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。,（中毒性休克） 感染性休克,9,2,由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张
3、期充盈不足，致心输出量锐减。,心源性休克,10,2,由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。,神经源性休克,11,2,某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。外科 常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起。,过敏性休克,2,Diagram,12,三、休克的发展及临床表现,1、休克的发展,2,Diagram,13,2、休克的临床表现,机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁
4、动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差 变小、尿量正常或减少。如在此期给予诊断及抗休克治疗，休克症状可迅速得以控制和逆转。,2,Diagram,14,机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。,2,Diagram,15,病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡
5、。,第六节 休克的抢救流程, 卧床休息，头低位，开放气道并保持通畅，必要时气管插管； 建立大静脉通道、紧急配血备血； 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上； 监护心电、血压、脉搏和呼吸； 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）； 镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射； 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主。,血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30,四、休克患者的急救处理流程,1,2, 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基
6、淀粉）100 200ml/510min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注,2,评估休克情况： 血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快 皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红色泡沫样痰 肾脏：少尿 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：不同程度改变 头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史 血常规、电解质异常
7、心电图、心肌标志物异常,3,3,病因诊断及治疗,心源性休克,低血容量性休克,脓毒性休克,过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）,神经源性休克,5,6,7,8,9,纠正心律失常、电解质紊乱 若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，观察休克征象有无改善 如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 吗啡：2.5mg静脉注射 重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”） 必要时动脉血管球囊反搏,积极复苏，加强气道管理 稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60
8、ml/kg），如血红蛋白710g/dl考虑输血 正性肌力药：多巴胺520g/（kgmin），血压仍低则去甲肾上腺素812g静脉推注，继以24g/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上 清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等 尽早经验性抗生素治疗 纠正酸中毒 弥散性血管内凝血（DIC）：新鲜冷冻血浆1520ml/kg。维持凝血时间在正常的1.52倍，输血小板维持在（50100）109/L 可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注,保持气道通畅 静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺） 严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，
9、必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器 激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kgh），持续静脉滴注23小时 请相关专科会诊,见框12,10,11,12,4,第七节 休克的护理措施,四、休克的护理措施,（1）建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。如静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。 （2）合理补液：一般先快速输入晶体液后输胶体液。参考中心静脉压、血压与补液关系。 （3）记录出入量。 （4）严密观察病情变化：每1530分钟监测1次生命体征。,1、补充血容量,二 改善组织灌注,（1）休克体位：病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可增加回心血量。 （2）使用抗休克裤。 （3）应用血管活性药物：使用时从低浓度、慢速度开始，控制滴速，严防药物外渗。,2、改善组织灌注,三 遵医嘱给予强心剂,（1）观察呼吸形态。 （2）避免误吸、窒息。 （3）协助病人咳嗽、咳痰，病情许可时，每 2小时翻身、拍背1次。,3、遵医嘱给予强心剂,4、保持呼吸道通畅,预防感染,（1）密切观察体温变化。 （2）保暖忌加温。 （3）库存血的复温。 （4）高热时降温。,5、严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素,6、调节体温,7、预防意外损伤,Thank You !,
