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1、人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,病例分析 1.骨盆骨折合并脏器破裂 男性患者，28岁。因车祸1 h急诊入院。检查时见患者髋部及会阴部肿胀，皮下有淤斑。骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。试插导尿管及膀胱穿刺均引流出鲜血。急诊手术探查见膀胱前壁纵形裂口，后尿道完全断裂。引入气囊导尿管并留置膀胱造瘘管。10 d后膀胱造瘘管流出大量鲜血，经牵引气囊压迫、加强冲洗、抗感染、止血等治疗无效，输血1600 ml方能维持血压。急行双侧髂动脉造影，见右髂内动脉远端分支有造影剂外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周围。经导管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗，效果满意。4 d后再
2、次大出血，色鲜红。输血600 ml后紧急手术，结扎双侧髂内动脉，切开膀胱取出约800 ml血凝块，见鲜血自膀胱颈部涌出，常规处理后恢复顺利，无尿道狭窄形成。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题： (1) 骨盆骨折时，可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后果？ (2) 对严重骨盆骨折的患者为何可以结扎髂内动静脉予以止血，结扎髂内动脉会导致盆脏脏器缺血性坏死吗？ (3) 手术修补膀胱应作什么切口，须经过哪些层次方可暴露膀胱？,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析： 严重的骨盆骨折常伴有尿道、膀
3、胱、直肠、骼内动脉和骶丛等损伤。尿道损伤较为常见，多发生在后尿道。病人有尿痛，尿道出血，排尿障碍，膀胱膨胀和会阴部血肿。渗尿范围因损伤部位不同而异。后尿道膜上部破裂时因有尿生殖膈的限制，外渗尿液局限于膀胱周围；尿道球破裂时，外渗的尿液可随会阴浅筋膜蔓延至阴茎、阴囊和前腹壁。尿外渗容易引起组织坏死和感染。在未确定诊断前，严禁自行排尿，应在无菌技术操作下行导尿术，导尿成功后，留置导尿管2周，以免尿外渗。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,骨盆骨折时，骨折断端可刺破膀胱，在膀胱膨胀时尤易发生。如破裂在前壁或两侧未被腹膜覆盖的部分，尿渗入膀胱周围组织，可
4、引起腹膜外盆腔蜂窝组织炎，直肠指检有明显压痛和周围软组织浸润感；如破裂在膀胱顶或后壁腹膜覆盖部分，尿液进入腹腔，可出现腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障碍。腹膜内膀胱损伤的患者通常不排尿。导尿时，如无尿道损伤导尿管可以顺利进入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血尿。如诊断困难，可经尿管注入50100ml无菌生理盐水，如不能吸出等量液体，则表明膀胱已破裂。经抗休克治疗待病人情况好转后，可立即进行膀胱探查术。腹膜外膀胱破裂无腹膜刺激征，一般症状较轻，患者有时仍可自主排出少量血尿，导尿也可能导出相当量的含血尿液。向膀胱内注入生理盐水时，回流量较多。尿外渗症状比较严重的
5、患者，下腹部肿胀发硬，向上下蔓延；严重者可上至季肋区，下达会阴。在病人一般情况允许时，应该及时进行腹膜外膀胱探查术。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,直肠破裂，病人可出现下腹部疼痛，有里急后重感；如果损伤的部位在直肠中、下1/3交界以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹膜刺激征，如损伤在中、下1/3交界以下，内容物出现在肛门周围，使其发生严重感染。直肠周围感染常为厌氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起弥漫性腹膜炎。合并直肠破裂的病人，骨盆损伤一般都比较严重，且多合并休克。直肠指检时有压痛，手指染有血迹，有时可摸到裂口。无论是腹膜内外直肠破裂，都需先作剖
6、腹探查术。一方面为了探察腹腔，另一方面可作横结肠造痿术，使粪便改道。 骨盆骨折也可导致骶丛及其分支损伤，出现臀部或下肢局部麻木，感觉减退消失，肌肉萎缩等。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,组成骨盆诸骨主要为松质骨，脏器周围有甚多的动脉及静脉丛，血液供应丰富。骨折后可引起广泛出血，甚至沿腹膜疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或膈下。髂内外动脉或静脉或其分支均可被撕裂或断裂，引起骨盆内大出血。病人可有腹胀及腹痛及腹膜刺激症状；大血管破裂可因出血休克迅速致死，是严重骨盆骨折患者死亡的主要原因。为了与腹腔内出血鉴别，须进行诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹
7、膜后隙，而误认为腹腔内出血。常用的方法为病人侧卧一分钟后，取下腹部髂前上棘内上方23cm处为穿刺点，然后向另一侧侧卧，再按上法穿刺，可以避免错误。血管损伤的患者常陷于休克状态，对于这种病人，除积极抗休克抢。救外应积极准备手术，处理血管损伤。在髂外动脉、静脉损伤者，应争取时间，修补血管，恢复肢体血运。如血运不畅，肢体难以成活，应及早截肢以挽救生命。对于髂内动脉分布区损伤出血，可以结扎髂内动静脉以止血。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,骨盆出血不严重的病人可待病情稍定后可于髂内动脉造影证实出血部位后注入栓塞剂，选用永久性栓塞剂效果更好。对出血部位未
8、明确者，行双侧髂内动脉结扎，可降低出血部位的动脉压力，使之自行闭塞成为可能。直接显露一些小血管断端进行吻合修补止血，虽理论上可行，但手术难度大，增加失血，且远期发生尿道狭窄、尿失禁、阳萎等并发症的机会非常高，故不宜采用。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,因骨盆内外血管有丰富吻合，主要途径：双侧髂内动脉在正中形成广泛吻合；阴部内动脉与臀下动脉吻合；闭孔动脉与腹壁下动脉、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合；臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合；髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相
9、吻合；骶正中动脉与骶外侧动脉吻合；直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合；输精管动脉与睾丸动脉吻合；子宫动脉与卵巢动脉吻合；腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合。为此，临床上常采用髂内动脉阻断术来控制各种原因导致的骨盆和盆腔脏器难以控制的大出血时，不会引起盆腔脏器的缺血性坏死。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,骨盆骨折患者应根据不同病情和手术需要选择适合的手术入路，如行修补膀胱术，手术应作下腹部正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜，向两侧牵拉腹直肌和锥状肌，显露白线，切开白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。探查膀胱，
10、寻找破裂处，止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱造瘘。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,2.子宫脱垂 农妇，45岁，因“6月前在干重体力活时自觉阴道口有一肉团掉下来” 前来就诊。 患者自述6月前有球形物自阴道内脱出，咳嗽、行走和体力劳动时更加明显，卧床休息后球形物能自行还纳，常有腰背痛，长时间站立后尤甚。患者有三个小孩及多次流产，月经增多，周期不规则。体检：见阴道前壁中度膨出，用力时加重。立姿检查时，见子宫颈从阴道内突入至阴道前庭。仰卧时。宫颈稍回缩，但仍未达正常位置。宫颈变长。阴道壁及宫颈有溃烂。诊断为子宫脱垂。,人民卫生出版社8年制及7年制临床
11、医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,问题： (1) 子宫脱垂的原因是什么？ (2) 维持子宫正常位置的解剖学结构有哪些？,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,分析： 成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫长轴与阴道长轴之间呈向前开放的角度（约90角），前屈为子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角（约170角）。人直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。而维持子宫正常位置的结构有子宫主韧带、子宫骶韧带、肛提肌、尿生殖膈、会阴中心腱发以及子宫的韧带。,人民卫生出版社8年制及7年制临床
12、医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,产妇在分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，尿生殖裂孔受损松弛而扩大，特别是助产手术分娩所导致的损伤，导致维持子宫正常位置的韧带、肛提肌损伤，这种损伤若未缝合或缝合不佳，或产妇产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，削弱子宫支持力，使未复旧的子宫不同程度的下移。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动(如洗尿布、洗菜等)，都可使腹压增加，促使子宫脱垂。绝经后女性因雌激素减低，盆底组织萎缩退化
13、而薄弱，有多次生育史极易发生子宫脱垂。多产妇多次分娩影响支持组织恢复使盆腔支持组织薄弱。营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂，这部分患者不仅子宫脱垂，也会伴有其他脏器脱垂。盆底组织先天发育不良者偶可见无分娩史者子宫脱垂。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,患子宫脱垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部为甚，劳动后更加明显，卧床休息后可缓解。此外，患者感下腹、阴道、会阴部下坠，也以劳累后加重。最为明显的是患者都自述有球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而
14、感不适，久经摩擦而发生溃疡、感染、分泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角化。 多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，腹腔压力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。少数子宫脱垂患者还有排尿困难，导致尿潴留，需用手指将膨出的膀胱向前推举后，方能排尿。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿道。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,可以用手术或非手术方法治疗子宫脱垂，手术治疗的目的是消除症状，修复缺陷的盆底支持组织，须根据患者年龄、生育要求、子宫脱垂
15、的发病机理及解剖方面的变化，加以选择。 手术方式虽很多，主要可归纳为下列几种：缩短松弛的主韧带：以改进子宫的支持力量。子宫悬吊术：通过缩短子宫圆韧带或利用一些生物材料制成的各种吊带，通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。纠正子宫形态异常：如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。对年龄较大、不须保留子宫的患者可经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,非手术治疗可采用子
16、宫托治疗，此方法很早就被用来治疗子宫脱垂。子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部，阻止子宫颈下降，维持子宫颈在坐骨棘水平。该法简便易行，能使患者自行掌握，可用于各度子宫脱垂。体育疗法也可治疗轻度子宫脱垂，如肛提肌锻炼。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材局部解剖学,3.前列腺良性增生合并急性尿潴留 男性患者，68岁，退休教师，因急性尿潴留5小时急诊入院治疗。患者自述7年前小便次数开始增多，夜间需排尿13次。后出现排尿困难，排尿费力，尿线细，尿后滴沥，偶尔还会出现尿潴留、尿失禁等现象。5小时前不能排尿，小腹胀痛急诊治疗。 体检：患者呈痛苦状，小腹膨胀，一般情况尚好。导尿后直肠指可诊触及肿大的前列腺。前列腺沟已消失。前列腺B超显示，前列腺6.0cm6.3cm4.9cm，重约96.93g，向膀胱内突入3.9cm, 诊断为前列腺良性增生合并急性尿潴留。,人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教
