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1、呼吸机的临床应用-无创机械通气技术及其应用 关开泮,一、无创通气的定义,无创机械通气指的是无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气，包括无创正压通气和无创负压通气。 目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩实施的正压机械通气。,二、无创通气与有创通气的关系,（一）无创通气和有创通气的根本区别 无创通气和有创通气的根本区别是呼吸机与患者的连接方式不同. 无创通气是以口/鼻面罩和患者相连. 有创通气需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）。,（二）无创通气和有创通气优劣的比较,由于无创通气不建立有创人工气道，其相对于有创通气的优点为： 呼吸机相关肺炎等与机械通气相关的严重并发症明显减少
2、；患者易于接受；上、停呼吸机调节余地大。 而相对于有创通气的不足为：无法提供有效的气道管理，主要涉及气道分泌物引流和防止误吸两个问题；并且对危重患者不能确保通气支持水平。 临床工作中，患者是否需要有创人工气道的保护与支持是决定无创通气取舍的关键因素。,三、无创通气的模式无创通气的模式,压力控制通气（PCV）作为背景 BiPAP:PSV+PEEP CPAP,四、无创通气对机械通气治疗的影响,1. 机械通气从“插管上机、撤机拔管”发展到“上机不插管、拔管不撤机”。 2. 机械通气治疗地点的变化：从ICU扩展至普通病房。 3. 机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化：正压通气更早地介入；呼吸负荷增高、呼
3、吸肌疲劳、呼吸功能不全；轻中度低氧血症、呼吸衰竭。,五、无创通气的实施和适应证,要求患者具备一些基本条件： （1）患者神志清楚，合作治疗； （2）患者无需人工气道保护，主要指患者可进行有效的咳嗽排出气道分泌物、无误吸的危险； （3）血流动力学稳定； （4）无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面部、上呼吸道损伤或手术。,NPPV的禁忌证,痰液黏稠或气道分泌物过多，不能进行有效咳痰。 呼吸道保护能力差,误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物(心跳或呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷)； 严重感染、严重低氧血症（PaO245mmHg)、酸中毒（Ph7.20)； 颈部面部创伤、烧伤畸形或上气道梗阻；近期面部、
4、上呼吸道或胃肠道手术； 明显不合作或极度紧张； 合并其他器官功能障碍（不易纠正的低血压，严重心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病）；未引流气胸；,六、无创通气的操作,（一）无创通气前的准备工作 呼吸机,鼻/面罩配套。,鼻罩 口鼻罩 全面罩,早期的面罩,气囊面罩,口鼻罩,鼻罩,头带,湿化器,（二）选择合适的病人,（三）患者教育,（1）行无创通气的必要性； （2）行无创通气后可能出现的问题及相应措施，如使用口-鼻面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸以防止经口漏气等。 （3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行无创通气，但不能因佩带面罩而影响排痰。（ 4）教会患者和家属如何
5、在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。,（四）适应性连接,（五）参数调节通气参数 调整的原则是由低到高、逐步调节。 以BiPAP模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）812 cmH2O，在520分钟内逐步增加至合适的水平。 RISE TIME RMP Tmax等,（六）通气效果判断什么样的通气水平比较合适？要对通气效果进行判断。 包括： 呼吸困难症状缓解； 辅助呼吸肌动用消失/减少，辅助呼吸肌动用包括：胸锁乳突肌明显收缩、三凹征、胸腹矛盾运动； 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰； 呼吸频率及心率减慢； 脉搏容积血氧饱和度及血气指标改善。,（七）床旁监测保证有效性和
6、安全性,床边观察2040分钟。主要观察： （1）漏气量，及时调整面罩及固定带。（2）人-机协调性判断主要观察患者呼吸运动是否与呼吸机高、低压力相协调一致。（3）观察通气效果。 （4）与患者交流，予以指导和鼓励。,（八）终止无创通气的标准,若行无创通气后12小时患者： 呼吸困难症状无缓解，指标无改善； 出现呕吐、严重上消化道出血； 气道分泌物增多，排痰困难； 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 此时需加用有创人工气道进行保护和支持。,（九）与无创通气操作有关的几个问题,1. 患者不能耐受： 不适感有关，如面部不适、口咽干燥、腹胀、幽闭恐惧等。 参数调节不当 大量漏气造成的人-机不协调。 2. 给氧量：保持脉搏容积血氧饱和度90%为目标确定给氧量。 3. 温湿化器： 4. 重复呼吸：面罩有50150ml的死腔，造成重复呼吸，在潮气量较小时对通气有明显影响。 5. 镇静剂：对躁动不能配合治疗的患者可考虑用浅镇静剂，但对COPD患者原则上禁用。,（十）鼻、面罩的护理,1. 做好心理护理； 2. 选择合适的鼻、面罩，增强患者的依从性； 3. 鼻、面罩的妥善固定； 4. 床边指导患者配合使用鼻面罩，观察治疗的有效性和安全性； 5. 保持呼吸道通畅； 6. 预防和处理并发症,
