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1、含碘药（食）物与甲状腺疾病,宁波市中医院 周建扬,甲状腺疾病的主要种类,一、甲状腺功能亢进 二、甲状腺功能减退 三、亚急性甲状腺炎 四、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） 五、甲状腺结节 六、甲状腺囊肿 七、甲状腺腺瘤 八、甲状腺癌,毒 性 甲 状 腺 肿,毒性甲状腺肿（toxic goiter）是具有甲状腺毒症的甲状腺肿。 甲状腺毒症是由于血中甲状腺素过多作用于全身组织所引起的综合征，其原因： 90为甲状腺功能亢进，即甲状腺素的合成及分泌增多，如毒性甲状腺肿、毒性腺瘤、毒性结节性甲状腺肿； 甲状腺素释放增多，如某些类型的甲状腺炎； 极少数情况见于垂体促甲状腺细胞腺瘤或下丘脑促甲状腺释放
2、激素的增多，引起继发性甲状腺功能亢进。 毒性甲状腺肿患者年龄常在3040岁，女性发病比男性高4倍或更高。临床主要表现为甲状腺肿大，甲状腺功能亢进引起的代谢增高、心悸、多汗、多食、消瘦等症状，约有1/3伴有眼球突出，故又称为突眼性甲状腺肿。,甲 状 腺 功 能 低 下,甲状腺功能低下是甲状腺素分泌缺乏或不足而出现的综合征，其病因包括： 甲状腺实质性病变，如甲状腺炎，外科手术或放射性同位素治疗造成的腺组织破坏过多，发育异常等； 甲状腺素合成障碍，如长期缺碘、长期抗甲状腺药物治疗、先天性甲状腺素合成障碍、可能由于一种自身抗体（TSH受体阻断抗体）引起的特发性甲状腺功能低下等； 垂体或下丘脑病变。 克
3、汀病 克汀病（cretinism）又称呆小症，是新生儿或幼儿时期甲状腺功能低下的表现，多见于地方性甲状腺肿病区。主要原因是缺碘，在胎儿时期，母亲通过胎盘提供的甲状腺素不足，而胎儿甲状腺及出生之后本身也不能合成足够的激素。散发病例多由于先天性甲状腺素合成障碍。 主要表现为大脑发育不全，智力低下，因为甲状腺素对胎儿及新生儿的脑发育特别重要。此外尚有骨形成及成熟障碍，表现为骨化中心出现延迟，骨骺化骨也延迟，致四肢短小，形成侏儒。头颅较大，鼻根宽且扁平，呈马鞍状，眼窝宽，加上表情痴呆，呈特有的愚钝颜貌。应该指出，在出生后数月内不易察觉智力低下及骨骼发育障碍，而这时又正是脑发育的关键时期，到症状出现再给
4、甲状腺素治疗已无济于事，因此出生后应及早查血，如果T4、T3降低及TSH增高，可确定为甲状腺功能低下。 粘液水肿 粘液水肿（myxedema）是少年及成年人甲状腺功能低下的表现，患者基础代谢显著低下并由此带来各器官功能降低，组织间隙中有大量氨基多糖（透明质酸、硫酸软骨素）沉积而引起粘液水肿，可能是由于该物质分解减慢所致。患者开始表现为怕冷、嗜睡、女性患者有月经不规则，以后动作、说话及思维均减慢，出现粘液水肿。皮肤发凉、粗糙，手足背部及颜面尤其是眼睑苍白浮肿。氨基多糖沉着在声带导致声音嘶哑，沉着在心肌可引起心室扩张，沉着在肠管引起肠蠕动减慢及便秘等。,甲 状 腺 炎,甲状腺炎可分为急性、亚急性、
5、慢性三种。急性甲状腺炎为细菌感染引起的急性间质炎或化脓性炎，由于甲状腺对细菌感染抵抗力强，故很少见。亚急性及慢性甲状腺炎是独立的具有特征性病变的疾病。 （一）亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎，一般认为病因是病毒感染，具有发热等病毒感染症状，曾分离出腮腺炎、麻疹、流感病毒，甲状腺出现疼痛性结节，病程为6周到半年，然后自愈。本病女性多于男性，多在30岁左右发病。 （二）慢性甲状腺炎 1慢性淋巴细胞性甲状腺炎亦称桥本甲状腺炎，为自身免疫病。患者甲状腺肿大，功能减退。甲状腺结构为大量淋巴细胞、巨噬细胞所取代，滤泡萎缩，结缔组织增生。本病基本缺陷是抗原特异性T抑制细胞减少，致
6、细胞毒性T细胞得以攻击破坏滤泡细胞，且TH细胞参与B细胞形成自身抗体，引起自身免疫反应。 2纤维性甲状腺炎又称Riedel甲状腺肿，甚少见，主要发生在中年妇女，病因不明。病变多从一侧开始，甲状腺甚硬，表面略呈结节状，与周围明显粘连，切面灰白。临床常有甲状腺功能低下。,甲 状 腺 肿瘤,（一）甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，多见于青、中年妇女，出现功能亢进者不过1。肿瘤绝大多数为单发，大小从直径数毫米到35cm。肿瘤中心有时可见囊性变、纤维化或钙化。借助以下特点可与结节性胶样甲状腺肿中的结节相区别：有完整的包膜，压迫周围组织，瘤内组织结构比较一致，其形态与周围甲状腺组织不同。病理组
7、织学上可分为以下两种。 1滤泡性腺瘤 根据滤泡分化程度，又可分为以下几种亚型：胚胎性腺瘤，瘤细胞小，排列成条索状或小片状，有少量不完整的滤泡状腺腔散在，有较多呈水肿的疏松纤维间质；胎儿型腺瘤，由许多小滤泡构成，上皮细胞为小立方形，滤泡腔内多不含胶质，与胎儿甲状腺组织相似（图15-9）。间质较丰富，呈水肿或粘液变性，此型易发生囊性变或出血；单纯型腺瘤，由与正常甲状腺相似的滤泡构成，间质较少；胶样腺瘤，滤泡较大，充满胶质，间质少；嗜酸性细胞腺瘤，瘤细胞大而多角形，核小，胞浆丰富，有嗜酸性颗粒，排列成索状或巢状，也可形成不完整的滤泡腔。本瘤较少见。 2乳头状腺瘤滤泡上皮细胞排列成单层，呈乳头状向腺腔
8、内突出，滤泡常形成大囊腔，故亦称囊性乳头状瘤。间质少，肿瘤常并发出血、坏死及纤维化。 （二）甲状腺癌 甲状腺癌 在不同地区发病率差别很大，虽然本病恶性程度不同，与其他器官癌相比，发展较缓慢。值得注意的是，有的原发灶很小，临床上常首先发现转移病灶。主要有以下4种类型。 1乳头状腺癌 占甲状腺癌的4060，青少年女性多见，生长较慢，肉眼发现时多为12cm的圆形肿块，无包膜，少数有不完整的包膜，以后逐渐向周围浸润。切面灰色或灰棕色，质地有的较软有的软硬。镜下，癌细胞围绕一纤维血管中心轴呈乳头状排列，乳头分支较多（图15-10）。癌细胞立方形或矮柱状，其特点是核染色质少，呈透明或毛玻璃样，无核仁。可伴
9、有单纯型甲状腺滤泡，间质中常有砂粒体出现。本癌发现时约50已有颈部淋巴结转移，有时原发灶后于转移灶发现，有的原发灶甚至小到难以觉察的程度。此癌恶性程度低，5年存活率达75。,甲状腺乳头状腺癌,2滤泡性腺癌：占甲状腺癌的1015，多见于50岁以上女性。早期即可出现血行转移，原发灶切除后5年存活率为3040。肉眼观，肿瘤灰白色，有的为结节状，有不完整包膜，貌似腺瘤；有的广泛浸润于甲状腺内，进而侵犯气管壁、颈部血管、肌肉及喉返神经。镜下见不同分化程度的滤泡，分化良好者，滤泡结构较规整，细胞异型性亦较低，不易与腺瘤区别，须注意包膜或血管是否有瘤细胞浸润来加以鉴别。分化不良者，滤泡少，滤泡形态不整，有的
10、呈实性细胞巢，细胞异型性较明显，核分裂像多见。少数情况下本癌主要由嗜酸性细胞构成，故亦称嗜酸性细胞癌。 3未分化癌：约占甲状腺癌15，恶性度高，生长快，早期即可向周围组织浸润并发生转移。患者多在50岁以上，无男女差别。肉眼观，切面灰白色，常有出血、坏死。根据组织形态可分为小细胞型、巨细胞型和梭形细胞型。小细胞型癌由小圆形细胞构成，呈弥漫分布，与恶性淋巴瘤颇相似，用免疫组化鉴别，如瘤细胞显示角蛋白（Keratin）或癌胚抗原（CEA），则可确定其来源于上皮组织。巨细胞型癌预后最差，镜下癌细胞大小不一，形态各异，常有巨核细胞及多核巨细胞。 4髓样癌：是从滤泡旁细胞（亦称C细胞）发生的癌，占甲状腺癌
11、的5%，有的具有家族性，发病年龄在30岁左右，散发病例年龄多在50岁以上。恶性程度不一，平均存活6.6年。90肿瘤分泌降钙素，有的还同时分泌CEA、生长抑素、前列腺素及其他多种激素和物质，故血中该激素水平增高，表现为典型的多发性内分泌腺瘤。 肉眼观，散发病例开始多为单个肿块，而家族性病例常为多中心性。肿瘤呈黄褐色，较软，境界清晰故乍看似有包膜。镜下瘤细胞为圆形、多角形或梭形小细胞，排列成簇状、索状，偶见小滤泡形成。间质比较丰富，常有淀粉样物质和钙盐沉着。电镜下，瘤细胞胞浆内有直径100250mm的神经内分泌颗粒。,碘 的 作 用,碘元素是人类合成甲状腺激素的必需原料之一，其与铁、铜、锌、硒等元
12、素构成了人类发育和生存的重要营养环境。碘缺乏可以引起甲状腺激素合成减少，导致胎儿和儿童的神经、智力发育障碍和成人的结节性甲状腺肿；碘过量则可以抑制甲状腺激素的合成和释放，诱发和加重甲状腺的自身免疫损伤。所以维持碘营养的微环境对于提高民族的智力素质和人民的健康非常重要。,相 关 机 制 的 研 究,甲状腺钠/碘转运体( Na+ / I- symporter, NIS) 是钠-葡萄糖共转体家族的一种膜蛋白, 它主要介导碘的转运, NIS对碘的摄取和浓集作用是甲状腺激素合成的主要步骤。NIS主要分布在甲状腺的滤泡细胞上皮膜，主要功能是逆浓度梯度从血浆中摄取无机碘，起到吸收和收集碘的作用，为甲状腺激素
13、的合成提供充足的原料。,其他因素的影响,丹麦的碘营养强化计划(The DanThyr)表明，不仅碘摄入量，也有其它的一些环境因素影响着甲状腺疾病的发生，如吸烟、饮酒、分娩、口服避孕药等环境因素。其中吸烟可通过硫氰酸抑制NIS从而加重碘缺乏，而怀孕则是加大了甲状腺激素合成对碘的需求。以上两个因素似乎是通过与碘摄入量相互作用而起效，而其它的则是独立于碘起效，低碘摄入会引起多结节性甲状腺疾病和甲亢高发，如饮酒和口服避孕药。即使正常参考范围内的血清TSH的细微变化也和BMI的变化有关。FT4和BMI呈负相关。,碘过量致甲状腺疾病,高碘致甲状腺肿； 高碘致甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退； 高碘致甲状腺自
14、身免疫损伤； 高碘致乳头状甲状腺癌高发。,古代医家对含碘中药治瘿的认识,晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。 晋肘后方首先用昆布、海藻治疗瘿病。诸病源候论瘿候认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。千金要方及外台秘要记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。 因此，四海舒郁汤、海藻玉壶汤一直为历代医家沿用。,各代医家对含碘中药治瘿的认识,含碘中药用于治疗甲状腺疾病始于晋代医家葛洪，其后，千金要方、外台秘要
15、、外科正宗等众多著作中的方剂选用了海藻、昆布等富碘中药来治疗甲状腺疾病，但并未对碘过量对甲状腺疾病的影响进行观察与论述，且限于当时各方面因素，当时的甲状腺疾病以缺碘致地方性甲肿或甲减为主，故以富碘中药对症治疗诚为合拍。而现代也有许多医家用富碘中药治疗甲亢，有学者根据瘿病的气滞血瘀的病理特点，明确软坚散结、理气化痰、活血化瘀的治疗原则，方中皆有海藻、昆布的等富碘中药。,各代医家对含碘中药治瘿的认识,20世纪80年代后，逐渐动摇习用含碘中药的概念。选用抑或摒弃含碘中药。 近年来，随着甲状腺疾病的不断增加，中药参与甲状腺疾病的机会越来越多，对于甲状腺疾病与碘的关系、甲状腺疾病与含碘食物的关系、含碘中
16、药的研究也不断深入。,中国十城市甲状腺疾病流行病学调查 2009年2010年8月（滕卫平 邢小平）,贵阳、南京、武汉、西安4个城市尿碘中位数（MUI）分别为228、282、207、241g/L,处于碘超足量状态； 北京、成都、广州、济南、上海、沈阳6个城市MUI分别为156、184、174、185、169、169g/L，处于碘充足状态。,中国十城市甲状腺疾病流行病学调查,十城市各种甲状腺疾病总的患病率分别为临床甲亢1.1%、亚临床甲亢2.6%、临床甲减0.9%、亚临床甲减5.6%、TPOAb阳性率11.6%、TgAb阳性率12.6%、甲状腺肿2.4%、甲状腺单发结节11.6%、甲状腺多发结节7%。 碘超足量地区和碘充足地区比较：临床甲亢患病率分别为1.2%和1.0%（P= 0.176）；亚临床甲亢患病率分别为1.6%和3.2%（P=0.000，RR=1.96，95%CI 1.55-2.46）；临床甲减患病率分别为2.1%和0.8% (P=0.043，RR=1
