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1、血液透析中的HBV和HCV感染四川大学华西医院肾内科 黄颂敏 胡章学自上世纪60年代末，血液净化治疗逐渐应用于临床以来，各地屡有血液透析中心发生肝炎爆发的报道，肝炎病毒的传播成为维持性血液透析面临的主要问题，严重威胁血透患者和工作人员的健康。1970年英联邦的Rosenheim等受命独立调查，并根据19651971年的资料于1972年发表著名的Rosenheim报告，推荐常规筛查献血员和透析患者的HBsAg。此后血液透析中心患者和工作人员的HBV感染明显下降。1977年美国CDC发表了相似的指南。尽管HBV 感染较以前已有明显下降，但是即便在北美和欧洲等发达国家的透析中心,仍时有HBV传播，患
2、病率10年）追踪研究来评价在HBV感染的血透患者肝病的进展情况。这可能与血透患者不愿进行肝脏活检明确肝病程度有关；另外，HBV发展为肝硬化和肝细胞癌所需的时间也可能超过了HBV阳性血透患者的预期寿命。而在发展中国家，因肝病导致血透患者死亡却很明显。Jha报道在印度，在平均透析持续7.8 2.3月后，73%HBsAg阳性的血透患者死亡，其中一半死于肝衰竭。发展中国家由于资金缺乏，血液透析很难开展，透析不充分可能使乙型肝炎更加恶化。 l 血透中心乙肝感染的易感因素和预防措施由于HBV较为稳定，室温下体外存活时间可较长。因而有研究发现血液透析的环境下器械上可有相对低水平的HBV污染。在设备和器械表面
3、，即使无肉眼可见的血液污染，也有大约102 103 /ml HBV 存在。在血液透析中心，医务人员可能通过偶然的针头刺伤，或粘膜、破损皮肤接触感染物品等感染HBV。血液透析患者亦可通过如下方式感染HBV：穿刺部位、注射器和针头污染；粘膜或破损皮肤接触感染物品；复用的透析器本身污染，使用后未更换静脉压监测器、静脉压隔离器和滤器；输血等。相应的隔离措施：HD 患者定期检测HBV标记物，对感染HBV的患者施行隔离，固定透析机及所有透析用物品，分区分机器透析，透析护理人员也相对固定，防治患者和医务人员的血液接触；HBV感染患者透析结束后，透析机和使用的小桌等物品要进行消毒，患者透析时更换专用的医院服装
4、及鞋，更换干净床单，患者小桌用清洗消毒剂清洁；使用一次性注射器及穿刺针，每操作1 例患者更换一副手套；对未感染HBV 的HD 患者及血透室的工作人员预防性接种乙型肝炎疫苗；应用促红细胞生成素纠正贫血，减少输血次数。70年代开始使用乙型肝炎疫苗，正常人群中约95%接种者可以产生保护性抗体；但在HD 患者接种时仅有5060% 能产生抗体；并且初次接种后，血清转化率低，抗体水平迅速下降。为了提高HD患者对乙型肝炎疫苗的反应性，推荐使用以下方法：增大给药剂量：取代了健康受试者在第0、1和6个月分别通过肌肉途径（20 ug/剂）的给药方式，而推荐透析患者接种予两倍剂量，并在第9个月添加一次疫苗注射；小剂
5、量多次皮内注射（每2周重复1次，每次剂量5 mg）可能会引起通过常规肌肉途径接种失败的患者发生血清转换。这种更新的给药方式达到一个更高而且近乎完美的血清转换率。由于需要多次小剂量给药，这种给药方法并没有被广泛地采用。皮内疫苗效能显著的原理在于表皮郎格尔汉细胞的致免疫作用，它们比必须依赖于局部淋巴结APC水平肌内疫苗更少受尿毒症的影响；(3)含免疫原的前-S1/S2抗原的重组疫苗(细胞基因)：当代的HBV疫苗不同于最初的血浆衍生物，它是由表达HBsAg的基因工程酵母细胞合成的非传染性的DNA重组疫苗。添加具有高度免疫原性的前-S1/S2抗原可提高疫苗效果。在ESRD患者中使用第三代前-S1/S2
6、抗原的经验不多，而且尚未证明它比皮内注射表面抗原疗效更好。其他方法也被用于增强对HBV疫苗的免疫应答，例如重组体(细胞基因)辅剂、胸腺肽制剂、IL-2、左旋咪唑以及GMCSF。这些均可产生不同的效果。(4)有效的血液透析：Croatia的研究表明有效的血液透析可显著改善对HBV疫苗的血清阳转率。在30例长期血液透析患者中，应答者的Kt/Vurea水平比无应答者明显增高，而Kt/Vurea是一项评价与乙型肝炎表面抗体水平相关的积极指标。这些结果鼓舞人心，但还需要大规模的临床研究来证实。(5) 早期接种疫苗：在进展性肾脏疾病病程中，给予早期的疫苗接种可能会减少机体无反应的机会，当血清肌酐4 mg/
7、dl时更好，建议在肾功能不全早期及时接种乙型肝炎疫苗。透析患者应在预防接种后每612个月进行检测，当HBs抗体水平下降到10 IU/ml时，应追加接种。l 血透HBV阳性患者的治疗在透析人群中，慢性HBV感染的治疗策略取决于多种因素，如流行病学、肝病的严重程度、有无并发病、经济状况以及是否在等待肾脏移植。理论上，治疗目标是根除病毒感染和恢复健康的肝脏，实际上很少能达到。对于等待肾移植的血透患者，抗病毒疗法的基本目标应该是阻止在移植前后发生肝硬化或肝细胞癌。目前，治疗HBV感染的药物包括-干扰素(IFN-)、核苷类似物（如拉米夫定、泛昔洛韦、阿德福韦）和胸腺肽1。给予慢性乙肝患者-干扰素（510
8、6u天，16周）可有效诱导病毒复制(HBV-DNA和HBeAg) 持续性降低，并使37%患者症状减轻，使大约10%的患者血清中的HBsAg消失。治疗前HBV-DNA水平是最重要的、独立的预测指标。循环中的HBV-DNA超过200 pg/mL的患者中仅7%对5106u的-干扰素治疗有反应。相反，53%低水平复制的患者（HBV-DNA105/ ml）的肾移植候选者都应考虑在移植前接受拉米夫定治疗。在亚洲，对HBV感染HBV-DNA阳性的非尿毒症患者，当丙氨酸氨基转移酶(ALT) 5倍正常高限水平时(ULN)，给予拉米夫定100 mg/d52周，其HBeAg血清转换率为80%；如果其ALT水平越低，
9、使用拉米夫定后转换率也愈低。亚太地区对HBV感染的非尿毒症患者的抗病毒治疗共识：ALT水平正常的患者不必给予治疗；在治疗前推荐进行肝脏活组织检查；HBV-DNA血清阳性的患者，如果ALT 5倍正常高限水平，应该给予拉米夫定治疗。拉米夫定的治疗终点是：当患者经历HBeAg的血清阴转，至少间隔1个月两次测量HBV-DNA消失。拉米夫定治疗可因出现拉米夫定抵抗的YMDD突变HBV治疗失败（1643），甚至导致病毒反弹、坏死性炎症活动性增加和进展性肝脏纤维化。病毒耐药性的出现开始于治疗6个月以后，并随治疗持续时间延长而增加。这些突变体的发展常与低血清水平的HBV-DNA及ALT相关，其致病力较低。然而，也有关于其导致肝炎失代偿的零星报道。拉米
