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1、第三节,疾病诊断,常见疾病表现,肺肿瘤 原发性支气管肺癌 肺转移性肿瘤 纵隔原发肿瘤,五、肺肿瘤,原发性支气管肺癌 原发性分为良性和恶性。恶性肺肿瘤中98%为支气管肺癌，分为中央型和周围型两类。 肺转移性肿瘤,（一）原发性支气管肺癌,病理 起源：支气管上皮、腺上皮、肺泡上皮； 组织学分类：鳞癌占45%50%，未分化癌占40%，腺癌占10%，细支气管肺泡癌占2%5%。 从临床角度考虑，目前国内外主要根据其生物学行为不同，将肺癌粗分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌两大类，后者又主要包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌和大细胞癌等。,分类,生长方式： 管腔内生长，肿瘤呈结节状或息肉状突向支气管腔内. 管壁生长型，肿瘤沿
2、支气管壁浸润，引起支气管壁增厚、狭窄或闭塞； 管外生长型，肿瘤穿透支气管壁，向肺内生长，形成支气管周围肿块。 影像学上常按照肺癌的发生部位分为三型：中央型：肿瘤发生在肺段和段以上支气管；周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管；弥漫型；肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布两肺。,原发性支气管肺癌,临床 全身症状：低热、消瘦、体重减轻、恶液质 呼吸道症状：刺激性咳嗽或呛咳，少量咳痰或痰中带血或少量咳血，阻塞较大支气管可产生气急、胸闷、哮喘等，继发感染可有脓性痰 肺外症状：胸膜转移可引起胸痛、胸腔积液；纵隔转移可引起上腔静脉阻塞综合征、膈麻痹、声音嘶哑等,肺癌发生部位,815例肺癌 中央型415例(51%)
3、 周围型332例(41%) 其它68例(8%),568例吸烟者 中央型328例(58%) 周围型202例(36%) 其它38例(6%),检出方法：,影像学方法： 透视 胸片 CT,痰检 血化验检查 支气管镜,中央型肺癌,中央型肺癌是指发生于段或段以上较大支气管的肺癌。 早期中央型肺癌指癌组织局限在支气管壁内生长，向粘膜面凸出呈丘状或乳头状生长。肿瘤基底部浸润范围可以呈原位癌或伴有小灶性浸润，或已侵及淋巴腺体和软骨，但不超越支气管壁全层，不侵及周围肺实质，无局部或远处淋巴结转移。,中央型肺癌,其病理类型按发生率高低依次为鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。 平片:三阻征、肺门肿块： 肺门肿块：肺癌本
4、身或为肿大的淋巴结； 阻塞性肺气肿：早期表现； 阻塞性肺不张：发生在右肺上叶时可出现“横S征”； 阻塞性肺炎。,中央型肺癌,支气管断层 向管腔内突出的肿块； 管腔局限性狭窄； 管壁局限性增厚。,CT表现,支气管改变：支气管壁局部增厚、管腔内壁不规则、狭窄但无肺内继发表现。正常支气管壁厚度均匀，约为lmm3mm。 管腔狭窄并亚段支气管粘液栓，表现为与肺动脉伴行条状或点状高密度影，增强不强化。 管腔狭窄并阻塞性肺炎，表现为肺实质斑片状影，其中1例表现为小斑片状影，显示近端支气管闭塞。 肺门肿块：为分叶状或边缘不规则的肿块，伴有管腔闭塞肺不张。叶/ 段肺气肿 侵犯纵隔结构： 纵隔肺门淋巴结转移：,周
5、围型肺癌,周围型肺癌：病理类型最常见为腺癌，其次为鳞癌和腺鳞癌等。 平片：肺野内肿块阴影： 见肺内孤立性有分叶的球形病灶 ，如发生于肺尖的癌，特称肺沟癌（pancoast tumor）。肿块常见不规则的分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞、胸膜凹陷等。肿块内钙化很少见。,CT表现:特别是HRCT显示更清,形态：结节或肿块； 边缘：不规则深分叶征、放射状细短毛刺征、血管集束征，边界不光整； 大小：35cm或更大，直径3cm以下的肺癌，肿块内可见小圆形及管状低密度影的空泡征或支气管充气征。 内部：密度均匀，有时可出现偏心性厚壁空洞； 周围肺野：向肺门方向可出现索条状癌性淋巴管炎；向胸膜方向可出现胸膜
6、凹陷征。 增强扫描，肿块呈密度均匀的中等或以上增强更有助于肺癌的诊断。另外增强CT对发现肺门纵隔淋巴结转移更敏感。 毛玻璃征：其内仍见血管纹理正常穿行。,细支气管肺泡癌,早期呈孤立结节状或肺炎样浸润影，不易诊断。 细支气管肺泡细胞癌由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低呈毛玻璃样改变，并可见到其中高密度的隐约血管影，为其重要特征。 晚期表现为弥漫性多发粟粒样，结节状或浸润影多在1cm以下，边缘模糊，为腺泡结节状占位实变。常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征。 。,(二）肺转移性肿瘤,病理 分血行转移和淋巴转移或直接蔓延，可先有肺内血行转移病灶，然
7、后经肺到淋巴管引流到肺门淋巴结，或先转移到纵隔淋巴结，以后逆行到肺门淋巴结及肺内淋巴管。身体大多数恶性肿瘤细胞经静脉回流至右心通过肺动脉迁移至肺部。,人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或临近器官直接蔓延等途径转移肺部。 常见的转移性肺肿瘤可来源于绒癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、肾癌、甲状腺癌等。,肺转移性肿瘤,临床表现 可完全无症状或随病程进展出现轻重不一的呼吸道症状,咳嗽、咳痰、胸痛、咯血 。,肺转移性肿瘤,X线表现 血行转移：多发或单发肺内棉球样结节、球形病变，或大量栗粒性病变，密度均匀。中下肺野外带多见。 淋巴转移：肺门及纵隔淋巴结肿大，肺纹理呈网状增多，沿肺纹理有细小结节状阴影。
8、,CT表现,1）发现转移灶较X线胸片敏感。呈两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多。 2）某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨化。 3）高分辨力CT，尤其对淋巴道转移的诊断，有其独特的优势，除见肺门及纵隔淋巴结增大外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小结节影。,六、纵隔原发肿瘤,纵隔原发肿瘤(primary mediastinal tumor)种类多，各类肿瘤在纵隔内均有好发或特定的部位，因此，了解纵隔内肿瘤的准确部位，从而能够明确诊断。 CT和MRI较胸片具有明显的优势，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系，如肿瘤是否侵
9、犯周围结构等方面有十分重要的价值。,临床与病理,早期无症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官，有相应压迫症状。 上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，头颈面部及上胸部水肿； 气管受压可出现刺激性干咳、气急；喉返神经受压可出现声音嘶哑； 迷走神经受压可出现心率慢，恶心、呕吐； 膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹； 食管受压可出现吞咽困难。 皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。 1/3胸腺瘤有重症肌无力。临床表现有重症肌无力的患者10%可有胸腺瘤。少数甲状腺肿可有甲状腺功能亢进的症状。,(1)纵隔内肿块定性诊断原则,1)肿块位置与定性诊断： 胸腔入口区，气管受压移位和变形。成
10、年多为甲状腺肿瘤，儿童常为淋巴瘤。 前纵隔区，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪垫、脂肪瘤和心包囊肿。 中纵隔区，淋巴瘤最常见，其次为气管支气管囊肿。 后纵隔区，神经源性肿瘤多见。 其它，主动脉走行区，常为主动脉迂曲扩张，动脉瘤和主动脉夹层；食管走行区，多为食管肿瘤。,2)纵隔肿块组织特性分析,CT鉴别实性、囊性和脂肪性病变，实性病变CT值30HU-40HU或以上；囊性病变0HU-20HU，其内含有蛋白或出血30HU-40HU，脂肪性病变-80HU-100HU。 MRI在鉴别组织特方面更优。SE，实性病变，T1WI和T2WI呈灰白色；脂肪性病变，在T1WI和T2WI呈白色，抑脂，高信号则呈低信号；囊性病
11、变，长T1，长T2；血管内流动血液为无信号黑色区。 CT和MRI动态增强扫描。如气管支气管囊肿和心包囊肿常无强化，或仅有边缘轻中度环形强化；相反神经源性肿瘤常强化明显。同时增强扫描能够对主动脉迂曲、主动脉瘤和主动脉夹层进行鉴别。,3)纵隔肿块良恶性鉴别：,边缘：良性呈光滑锐利，界清，骨质破坏区边缘硬化，脂肪层存在。恶性呈边缘欠清，骨骼呈侵蚀性破坏。脂肪层消失. 恶性肿瘤胸腔和心包腔转移积液及多发转移结节。如侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。 纵隔内结构受累：良性肿瘤纵隔结构压迫移位。恶性肿瘤上腔静脉受累梗阻或内有血栓、癌栓；喉返神经和膈神经受累则分别表现声带麻痹与膈肌升高、矛盾运动；远处转移征象等。,(2
12、)纵隔内肿块的诊断要点,1)前纵隔： 甲状腺肿瘤见气管向一侧移位或变形狭窄，增强示肿块与颈部甲状腺相连。淋巴管瘤形态常不规则，边缘轮廓清晰，其密度均匀呈水样， 呈长T1，长T2。动态增强扫描，肿块边缘或肿块内细条状间隔呈轻中度强化。 胸腺瘤和畸胎瘤均发生在前纵隔中部。若有骨化或脂肪成分，则为畸胎瘤。 心包囊肿位于前肋隔角区，胸片上呈泪滴状，右侧较左侧多见。呈水样密度，长T1，长T2 。 心包脂肪垫和脂肪瘤也常位于前肋隔角区，CT显示其密度为负值，T1WI和T2WI上均为高信号。,2)中纵隔肿块诊断要点：,淋巴结病变是中纵隔最常见的病变，见纵隔淋巴结结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤等。如果右上
13、纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内区域性结核病变，同时CT上显示部分淋巴结有环状或斑片状钙化，MRI T2WI显示肿大淋巴结信号偏低，增强示淋巴结呈环状轻度强化，则结核可能。结节病主要表现两侧肺门对称性增大和气管支气管旁的淋巴结肿大。淋巴瘤和转移性淋巴结肿大单凭影像学难以区别， 气管、支气管囊肿。,3)后纵隔肿块诊断要点：,神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。增强示肿瘤大部或部分明显强化，局部脊柱或肋骨的骨质改变等，见肿瘤伸人椎管内，并且致同侧椎间孔扩大，肿瘤形态呈“哑铃状”，为神经鞘瘤。 食管癌常伴有吞咽困难；食管平滑肌瘤可能吞咽困难不明显，但行食管钡餐检查，一般可明确诊断。,平片,纵隔增宽
14、气管压迫移位,CT适应症,可疑纵隔转移瘤 淋巴瘤, Hodgkins病 重症肌无力, myaethenia gravis 肺癌,CT诊断,位置 前: 胸骨后缘气管前缘, 心后缘 中: 前纵隔后胸椎前缘 后: 胸椎前缘以后,CT诊断,密度 脂肪 水/液体 软组织/血肿 血管 钙化,CT诊断,形态, 边缘 邻近器官压迫移位 并存的其他异常 年龄, 性别, 职业, 症状, 既往史,胸内淋巴结分组,甲状腺肿瘤（前纵隔）,定位于上纵隔胸廓入口 气管偏移 肿瘤包绕气管 正常甲状腺密度高于周围软组织 胸骨后甲状腺与颈部甲状腺延续,淋巴管瘤Lymphagioma,前纵隔上部 是成人期的囊性水瘤 （儿童囊性水瘤
15、位于颈部） 罕见 鉴别: 胸骨后甲状腺,心包囊肿,横隔前, 60%在右侧 先天性/获得性 一般无症状 囊性密度,脂肪密度肿瘤,脂肪瘤或脂肪沉着症 lipoma or diffuse lipomatosis 心包脂肪垫 大网膜疝 omental hernia 含脂肪的纵隔肿瘤: 胸腺瘤, 胸腺脂肪瘤, 皮样囊肿或囊性畸胎瘤, 畸胎瘤,胸腺瘤Thymoma,前纵隔, 主肺动脉以上, 升动脉左侧 与胸腺增生不易区别 40岁男性 重症肌无力, 红细胞再生不良,软组织密度, 质地不均匀, 脂肪浸润 恶性胸腺瘤直接向肺内浸润, 胸膜腔种植转移, 纵隔内浸润 可有钙化,侵袭性胸腺瘤,边缘不清, 不规则, 不
16、均匀 侵犯大血管 胸膜种植转移 包膜完整 穿破包膜 侵入周围器官, 胸膜种植转移,畸胎瘤Teratoma,前纵隔 30岁 边缘清楚, 密度不均匀 可以有脂肪, 囊肿, 钙化 牙齿, 骨骼,恶性变一般见于男性 可迅速发生血行转移 原发性生殖细胞肿瘤 primary germ cell tumors 精原细胞瘤 seminoma 胚胎瘤 embryonal cell carcinoma (原发位于睾丸或纵隔),淋巴瘤（中纵隔）,前和中纵隔 Hodgkins disease T-cell lymphoma 前纵隔淋巴瘤 Hodgkins 胸膜渗液, 胸骨破坏 钙化, 多出现于放疗或化疗后,支气管源性囊 bronchogenic cyst,中纵隔, 隆突后下, 气管, 食道旁 常无症状, 偶然发现 C- 水样密度或软组织密度 C+ 不增强,神经源性肿瘤（后纵隔）,主要位于后纵隔, 脊柱旁 例外: 膈n, 迷走n 神经鞘瘤 benign neurilemomas 很少神经纤维瘤 圆形, 边缘清楚,
