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1、护理文书书写规范 南方医科大学第三附属医院儿科 陈玲衡,护理文书概念 护理文书更改的目的 护理文书书写的重要性 护理文书的适用范围 护理文书的填写方法 护理文书书写的基本规范,护理文书概念,护理文书是指：在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料，主要包括体温单，医嘱单，一般患者护理记录单，危重患者护理记录单，手术记录单及护士交班报告,护理更改的目的,节约护士的书写时间 提高基础护理的质量,护理文书书写的重要性,关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 直接反映医护人员的医疗质量及服务水平 医疗费用药品的报销凭证,护理记录单的适用范围,告病危、病重的患者 病情发生变化，需要监护的患者 需要观察某项症状体征
2、或其他情况的患者,首次护理记录单,首次护理记录单是对新入院的患儿进行首次全面评估及护理记录。首次护理记录单应在患儿入院4小时内完成 内容包括患儿一般资料，护理评估入院告知，护理重点等 护理评估：患儿未取姓名时，采用父母的姓名+之子或之女，年龄为实足年龄，不足一日就以小时计算，入院诊断,入院时间应与体温单上的时间一致 生命体征：体温、心率、呼吸、体重均用阿拉伯数字记录 有既往史、家族史时，应描述清楚具体内容患儿检查结果有HIV阳性、RPR者，追问父母有无药物依赖或吸毒史 有过敏史应具体说明过敏源 语言表达：清楚、口吃、隐语或其他情况,首次护理记录单,四肢活动：有障碍时应具体描述障碍的实际情况，如
3、左侧上下肢瘫痪等，四肢有震颤、抖动、抽搐等，要记录部位，持续实际或间隔时间 专科栏内部能描述的症状和体征，则在“其他症状和体征”栏内具体描述 评估和告知栏是多项选择，选中项应在选项左侧框内打勾，不应超出方框如选项不能具体描述症状时则在“其他症状和体征”栏内具体描述 基础护理：包括口腔、皮肤、会阴、毛发的清洁护理 患者安全包括：约束、跌倒、烫伤等 其他：包括重点交班内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等,护理文书书写,一、体温填写 4042之间 的记录：用红笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院），转入、手术、分娩、出院、死亡，除手术不写具体时间外，其余
4、均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室写，书写可超过40，破折号占两小格，如“入院九时十五分”急诊手术住院患者入院时间由从患者进入手术室时间开始算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间开始算起 体温符号：口温以蓝“”、腋温以蓝“X”、肛温以蓝“”表示,护理文书书写,每小格为0.2，按实际测量度数用蓝笔绘制于体温单 ，3542之间，相邻温度用蓝笔直线连起来，新入院患者体温超过40，仍画在相应位置上体温不升，可将不升写在35以下 物理30min降温后，药物降温30min后至两个小时内测的体温以红“表示，画在降温前温度的同一纵格内用红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温
5、无变化时，在降温前温度外画红“表示， 一般住院（新入院）患者每天测量体温、呼吸、脉搏4次，发热，手术，病危（病重），感染性疾病患者按医嘱或专科护理常规来处理 患者拒绝测量体温或擅自离院在37线对相应时间上用蓝“”表示，与前后直接不连线，即曲线在该时间格内间断,护理文书书写,二、脉搏 脉搏符号：以用红点“”表示，每小格以四次每分，相邻的脉搏以红直线连接，心率红用“”表示，两次心率之间也用红直线连接 三、呼吸 用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用
6、黑笔画R 四、血压 新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，每日记录两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在记录单上，记录方式：收缩压/舒张压，单位：mmHg,护理文书书写,五、大便 记录频次：每隔24小时填写一次。患者无大便，以“O“表示;灌肠后大便用“E”表示，如：1/E表示灌肠后大便1次；3/2E表示灌肠后大便3次，12/E表示自解一次，灌肠后解两次， 六、医嘱本 凡需要改变医嘱，均需停医嘱，另开医嘱，有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等均需有医嘱芳可执行。医嘱如有错误，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并有医师签全名。临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出
7、后必须在你15分钟内执行，执行后写上执行时间，签全名。临时医嘱执行一组，签一组，谁执行谁签名。 每班护士必须校对上一班已处理过的医嘱，校对后签全名，每周应进行总查对一次,护理文书书写,一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。护理记录药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。 记录：体温、脉搏、呼吸、血压，
8、神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷、镇静状态等。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔的实际大小。对光反射：消失、存在，不一致：左/右，消失/存在,护理文书书写,卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。皮肤记录可用完好、破损、压疮等，应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况 记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果， 手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间
9、及状况、伤口情况、引流情况等。因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。,护理文书书写,有呼吸机，应记录患儿使用呼吸机时的模式，Fio2：呼吸机上设定给的氧浓度（记录插管深度及型号），CPAP：持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度 静脉置管应记录PICC、CVC、留置针等置管类型，留置时间及留置位置，PICC、CVC导管置入长度，外露长度，观察记录是否通畅，如更换留置针的情况，描述穿刺部位情况，异常：外
10、渗、堵塞、红肿，局部处理、护理措施和效果 喂养：淡奶、全奶或母乳，方式：鼻饲、自吮 吸氧：方式,单鼻、双鼻，头罩，温箱内等，流量用阿拉伯数字描述,护理文书书写,入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。出入量应每24小时由夜班护士于次日7时总结，并将总量记录在体温单前一日相应的栏内,护理文书书写,危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、护理措施、效果及护士签名。 如呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，立即予吸痰，吸出少量白色粘液性痰,注意点,危急患者在抢救结束后，6小时内据实补记 护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺序 危重症患者在住院期间转科，转入或转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。,
