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1、延缓慢性肾脏病进展对策,Lancet 2012; 379: 815822,1 in 10：中国每10个成人中就有1人是CKD患者,中国每10个成人中就有1人有白蛋白尿,中国慢性肾脏病流行病学调查： 中国第一次相关大规模流行病学调查，也是世界上最大样本量的地域人群调查。历时4年，涉及全国13个省区市，对近5万名18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。,据此估计，中国成人中有1.2亿CKD患者！,Chinese epidemic of chronic kidney disease? 中国慢性肾病现状,定义：慢性肾脏病 （Chronic KidneyDisease),肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或
2、功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： -病理异常 -肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,根据血肌酐和年龄 估算eGFR,1) Cockcroft-Gault equation CrCl (ml/min)= (140-age) x actual weight (kg) x 1.2 (if male) SCreat (mol/L) 2) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 6 variable or abbreviated version GFR(ml/min/
3、1.73m2)=170 (PCr)-0.999 x (Age)-0.176 x (0.762 if female) x (1.21 if African American) x (serum urea)-0.170 x (Albumin)+0.318,Weight probably not available for lab to calculate,Lab has patient age and gender can do abbreviated version,90,60,30,15,GFR,CKD Stage,1,2,3,4,5,Renal Replacement,Complicatio
4、ns Evident,Complications Possible,If other markers kidney disease: proteinuria, hematuria, anatomic,K/DOQI CKD Staging Requires 2 or more GFR, 3 or more months apart,终末期肾衰竭仅是冰山一角,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,No. of patients,Projection,95% CI,1984
5、,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,No. of Dialysis Patients (Thousands),引起终末期肾衰竭的主要原因,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,High incidence of Cardiovascular Disease,关注高危人群，筛查CKD,National Kidney Foundation, 2002,糖尿病（Diabe
6、tes mellitus） 高血压（Hypertension） 心血管疾病（Cardiovascular disease） 心功能衰竭患者（Heart failure 老年人，有肾病家族史（Family members of CKD）,CKD容易被发现,三查 查血Blood - eGFR, 血肌酐 查尿Urine - 蛋白尿，微量蛋白尿, 尿蛋白/肌酐水平 必要时超声、影像检查,蛋白尿,CKD防治目标,减慢肾脏损害的进展速度 预防心血管并发症的发生 预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等 提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率,基于肾病类型的特异治疗； 评估和管理合并症； 延缓肾功能损害；
7、预防和治疗心血管病（CVD）； 预防和治疗肾功能减退的并发症； 准备肾衰竭和肾脏替代治疗； 如果出现尿毒症征象，进行透析和肾移植治疗,KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification (2002),CKD的治疗策略,CKD 分期治疗对策,CKD1-2期治疗原发病（控制蛋白尿、降压、降糖等） 适当的低蛋白、低盐饮食 CKD3期开始推荐肾脏科专科诊治 eGFR 30 ml/min进行 肾脏病一体化治疗 监测贫血和钙磷代谢 纠正心血
8、管危险因素，降压、戒烟等,1. 低蛋白饮食有利于延缓CKD进展,蛋白质:优质低蛋白饮食 磷:摄入量600mg/d 脂:植物油、深海鱼油 盐:CKD各期的患者均需限制食盐摄入,减少蛋白尿可延缓GFR降低,MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/y REIN Study ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y,降蛋白尿治疗的目标值,尽可能减少蛋白尿的程度 理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天,Ann Intern Med 2001；135：73 Lanc
9、et 2001；357：1601,指南推荐降低蛋白质摄入量,蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少50% KI 2001 低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD KI 2001，KI 2002 蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿 KI 2001 用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和NO供体） AJKD 2001，KI 2002 检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素 KI 2001,减少蛋白尿干预措施,抗蛋白尿治疗,既使只有轻度蛋白尿（0.5g/d）的CKD也应降
10、蛋白尿治疗 通常会发展成大量蛋白尿 KI 2002，JAMA 2003 目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/d AJKD 2002，Am J Pathol 2001,ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物,RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤 RASI对炎症性CKD（IgA肾病）具有减少蛋白尿和肾保护作用 Bianchi S， AJKD 2003 狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解 Hebert LA， Nephron2003 根据大型RCT研究结果，,RAS阻断剂显著减轻肾损害,2. 控制血压,血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg
11、）（MDRD、ABCD、AASK），低目标使蛋白尿减少50%（MDRD） 若非降压需要，避免用双氢吡啶CCB（DH-CCB） 低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK） 收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）,良好的降压达标可降低心血管和肾脏风险,心血管复合终点,* 肾脏终点指肌酐最后数值超过正常值且升高不小于50%,-21%,P=0.003,P=0.024,- 47%,P=0.085,P0.001,-20%,血管重建,心血管死亡 /心梗/卒中,-16%,肾脏终点*,Journal of the American College of Cardiolory Vol.5
12、6,No.1,2010,伴肾脏病的高血压患者血压达标率更低,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,全国22个城市，100家三甲医院，共入组5186例患者,血压达标率,胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38: 230-238,n=812,n=1139,n=1891,n=936,CKD患者血压控制更严格 控制目标：130/80 mmHg,2003 JNC 7,2004 ISN专家共识,20012 中国高血压防治指南,2007 ESC/ESH高血压防治指南,降压药物的选择,在降压达标的前提下，CKD高血压患者的首选用药，推荐ACEI或ARB，尤其是糖尿
13、病患者 当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗,推荐将ACEI或ARB作为起始用药,ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态） 利尿剂刺激RAS 60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值,ARB治疗,对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受 KI 2001 ARB升高血钾的作用较ACEI轻 KI 2000 ARB对型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据 Diabetes Ca
14、re 2002， KI 2001， 200 大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量 KI 2002，NEJM 2001 大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚 J Hypertens 2001,肾脏病药物降压方案,ACEI或ARB（既便BP达标）,逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量,加用利尿剂,加用CCB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量,检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,肾脏病药物降压联合使用,1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂 2、ACEI ARB+利尿剂+NDH-CCB 3
15、、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁 4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂,检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况,检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄,24周后BP不达标,24周后BP不达标,氯沙坦更利于伴随高尿酸血症者,Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:475482,Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52.,可抑制尿酸分泌后的重吸收,BMJ 2012;344:d8190,入组24768名新诊断痛风病人及50 000名对照组，其中12 858 (51.9%)的患
16、者在诊断痛风前诊断为高血压。 评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用,氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的ARB 增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%,3. 控制糖尿病很重要,控制血糖可降低并发症,DCCT = The Diabetes Control and Complications Trial. DCCT Study Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo. Diabetes Res Clin Prac. 1995;28:103-117; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:837-853.,M463, 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.,对于CKD患者应采用胰岛素降糖，控制空腹血糖5-6，餐后8-10， 维持
