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1、内环境病理、生理调节,神经 机制,细胞分子机制,体液 机制,健康 疾病,内环境调节（发病学）三大机制,3,一、神经机制,神经机制,细胞分 子机制,体液 机制,最主要调节者 自主神经,自主（内脏运动）神经功能,调节内脏生理功能,心血管运动、内脏运动、腺体分泌,交感与副交感神经相互关系,交感与副交感相互拮抗 反射性自动调节平衡。,内环境稳态的调节基础： 各器官、系统协调一致运行。,内环境调节机制,神经体液免疫(细胞、分子),自主神经,内脏器官 血管、腺体,稳态,内环境稳态的调节机制： 神经体液免疫调节。以神经调节为主。,内环境,交感神经,感 觉 外环境因素：低温、强光等各种刺激(可使血浆去甲肾上腺
2、 素升高1020倍，肾上腺素升高45倍)； 内环境因素：各种疾病状态（损伤、感染、缺血缺、缺氧等） 尤其是缺血、缺氧时(肾上腺素浓度可升高50倍 甚至上百倍，去甲肾上腺素可升高10倍)； 精神心理因素：过度紧张、焦虑等，（如将执行死刑犯血浆 去甲肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍）。,运 动 心血管：心率、心肌收缩力、血管。 代谢：通过神经内分泌影响机体代谢。,副交感神经,感 觉 硬脑膜、内耳道、眼球、咽喉等刺激。 呼吸系统：呼吸道分泌物、异物、炎症等刺激。 内脏牵拉：胸腹膜、胃、肠、胆囊、宫颈牵拉等刺激。,运 动 呼吸系统：气道舒缩（气道分泌物、气道压 变化、气道痉挛）、腺体分泌。 消化
3、系统：胃肠平滑肌、括约肌及消化液分泌。 内 分 泌：胰岛素等。,9,自主神经与组织器官功能,10,脊神经节,后根,前根,灰交通支,白交通支,交感干神经节,腹腔神经节,前根,后根,运动终板,骨胳肌,肌梭,脊神经节,脊神经的分支,血管,全麻对自主神经影响,1、麻醉前病人自主神经状态,交感神经 对抗性或反射性引起 副交感神经 交感、副交感神经兴奋性 都明显升高，但交感占优。,全身麻醉中枢性抑制交感神经,吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射； 丙泊酚减少交感传出冲动以上； 麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。,*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版 *Depa
4、rtment of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,2、麻醉诱导用药,交 感 神 经,副交感神经,3、插 管,交 感 神 经,副交感神经,副交感神经,气道痉挛 食物反流 等风险,交感神经,4、术中麻醉及手术操作,麻 醉：气管插管的持续存在，吸痰等刺激。 手术牵拉：腹膜、胃肠、胆囊、子宫等牵拉。 副交感神经显著兴奋性升高并快速变化。,小气道收缩， 气道压升高， 腺体分泌增多。,恶心、呕吐， 食物返流等 消化道反应。,心率、血压 稳定性下降,副交
5、感神经 兴奋性升高 并快速变化,交感神经兴奋 性快速变化,5、手术结束:吸痰、拨管,影 响 循 环 、 免 疫 、 凝 血,影 响 呼 吸 、 消 化 、 内 分 泌,6、术后病人自主神经状态,交感神经 副交感神经,7、体外循环低温、危重症 交感神经过度兴奋，副神经兴奋性也增高,气 道 腺 体 分 泌 增 多,小 动 脉 持 续 收 缩 ， 组 织 灌 流 不 足,恶 心 、 呕 吐 反 应,氧 饱 合 度 下 降 ， 尿 量 减 少 等,腰麻、硬膜外麻醉 对自主神经影响,腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神经,麻醉平面越高，交感抑制范围越广范,低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发生率为25
6、-82%。*,*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,当感觉平面达第8胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺的水平减弱。 当感觉平面达第1胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。,1、麻醉用药抑制交感神经； 2、插管、拔管、吸痰刺激，兴奋副交感神经； 3、手术操作，内脏牵拉兴奋副交感神经。,交感与副交感神经失衡并稳定性下降,麻醉对自主神经的影响,外 周 神 经 系 统,神经系统与麻醉风险,内脏运动神经,内脏神经,躯体神经,
7、脊髓,脑:大脑、小脑、脑干,内脏感觉神经,躯体感觉神经,躯体运动神经,副交感神经,交感神经,内脏、心血管 腺体,体表、 骨骼肌,中枢 神 经 系 统,急、危、重症状态对 自主神经影响,急、危、重症交感与副交感神经兴奋性过高,应激使自主神经发生如下变化： 交感神经 副交感神经 交感、副交感神经兴奋性都明显 升高，但交感占优。,休克的神经病理生理变化,各种休克时交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺（CA） 大量释放，血中CA含量比正常高几十倍，甚至上百倍。 休克失代偿期，交感肾上腺髓质系统更加兴奋，CA释放量进一步增大，加之缺血、缺氧酸中毒，使微血管对CA反应性下降。 休克难治期（血管舒张性休克），缺
8、氧、酸中毒的加重，血管对CA的反应性显著下降，虽然去甲肾上腺素浓度越来越高，但血管收缩反应却越来越不明显。,GLN的主要代谢途径和功能见图,谷氨酰胺的生物化学和生理学重要性, GLN是一种中性氨基酸，其水解脱末端氨基后生成谷氨酸，其剩余的-氨基通过转氨途径在其它各种-氨基酸的代谢中起着重要作用； GLN是嘧啶、嘌呤核苷酸、核酸、氨基糖合成的重要前体物； GLN是肾脏产氨的最重要前体，对酸碱平衡的调节起着十分重要的作用； GLN是一种生糖氨基酸，是肝糖元异生的重要底物； GLN是肝捕捉氨的主要载体和终末产物； GLN是快速生长和分化细胞如血管内皮细胞、淋巴细胞、肠粘膜上皮细胞等的重要供能物质；
9、GLN是某些GLN依赖性细胞如肠粘膜上皮细胞的重要供能物质，也是某些依赖葡萄糖合成ATP途径受损后的最重要替代途径； GLN是蛋白质代谢的重要调节因子，能促进细胞内蛋白质等生物大分子的合成，减少骨胳肌中蛋白质的分解。,凝血-抗凝平衡出血、动脉、静脉血栓及DIC,促凝因素 1、凝血因子数量、活性 2、血小板数量、活性 血管损伤凝血因子启动 机械损伤、应激、缺血、缺氧、高脂血症、高血压、肾病、糖尿病、内毒素、其他细菌毒素、病毒感染、免疫复合体等。 血小板聚集增强 ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原、5-HT、AA、PAF、肿瘤细胞、内毒素、细菌、病毒、微纤维等,抗凝因素 1、凝血反应的生理调节 通过P
10、C系统使活性、因子灭活，降低活性因子的凝血活性 2、血浆抑制物抗凝作用 主要有组织因子抑制物（TFPI）和抗凝血酶（AT） 3、纤溶系统激活 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和（或）尿激酶型纤溶酶原活化素(u-PA)。 4、细胞抗凝 单核-吞噬系统、肝细胞以及血管内皮细胞.,自主神经药理及临床,科学认识自主神经的方法,弄清受体存在部位、作用特点。 1、胆碱能受体 M1 M2 M3 M4 M5 N1 N2 2、肾上腺素能受体 1 2 1 2,M2,突触前膜M2受体-自身受体,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2 2,2,自主神经受体,M2 1,M1、M3,M1、M2、M3,血管平
11、滑肌1,效应器受体,神经节受体,常用抗胆碱药的特点,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2 2,2,M1、M3,血管平滑肌 1,M2 1,抑制过度 求和谐,平衡自主神经 保稳定,胆碱能受体阻滞剂对自主神经影响,M1、M2、M3,摘要：乙酰胆碱是一种古老神经递质，存在于细菌、藻、原生动物和原始植物中，暗示其有30亿年的进化过程。人类中，乙酰胆碱及其合成酶即胆碱乙酰转移酶（ChAT）存在于上皮细胞（气管、消化道、泌尿生殖道、表皮）、间皮（胸膜、心包）、内皮、肌肉和免疫细胞（单核细胞、粒细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞）。已知功能有：增殖、分化、细胞骨架的组成、细胞间接触、细胞运动、迁移、
12、纤毛活动、免疫功能。,Ignaz Wessler,et al. The non-neuronal cholinergic system in humans:Expression, function and pathophysiology. Life Sciences 72 (2003) 20552061,非神经性胆碱能系统,I.Wessler et al. / Jpn. J.Pharmacol.85,2-10(2001) 乙酰胆碱 (ACh)及受体在人类的每一个细胞中都或多或少的存在。 其广泛存在于上皮细胞（呼吸道、消化道、泌尿生殖道、表皮）、间皮（胸膜、心包）、内皮、肌肉和免疫细胞（粒细胞、
13、淋巴细胞、巨噬细胞、小泡巨细胞）中。,胆碱能受体阻滞剂药理,肾上腺髓质 神经节 N1,M1、M2 M3,细胞膜 M,抗胆碱药,阻断N1受体：抑制自主神经过度兴奋， 改善循环功能。,直接抑制副交感效应 减弱反射性交感效应 平衡、稳定自主神经,作用于细胞膜受体，稳定细胞膜保护细胞 调控第二信使，减轻SIRS及防止MODS 。,36,效应器,抗胆碱药在麻醉中的作用,抗胆碱药,呼吸系统,消化系统,其他系统,循环系统,延脑呼吸中枢,主要吸气中枢,背侧呼吸细胞群 M受体 N受体,膈神经,腹侧呼吸细胞群 M受体 N受体,肋间外神经,辅助吸气中枢,副交感,ACh,M、N受体,神经,节律性传出冲动紊乱和停止,膈
14、肌和,肋间外肌停止节律性收缩,呼衰型呼吸或吸气停止,膈 肌,肋间外肌,对呼吸中枢的影响,持续应激状态,急、危、重症病人。 持续恶劣环境。 精神心理严重创伤、刺激状态。,副交感神经敏感部位刺激,宫颈牵拉：无痛人流、宫腔镜、取环放环， 引产、分娩。 咽喉刺激：胃镜、气管镜。 肛门刺激：肛、肠镜。,1、抗胆碱药除常见不良反应（口干、面红和皮肤干燥，心率快，剂量过大可能出现瞻妄、燥动、视物模糊、对体温有一定影响）外，未见其他异常。致突变试验阴性，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。 2、药物相互作用：长托宁与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用有协同作用，应酌情减量。 3、年龄对胆碱能受体影响：随年
15、龄的增长，胆碱能受体数量及功能都下降，老年人神经元受体丢失明显30%以上，应酌情减量。 4、孕妇及哺乳期妇女用药: 尚不明确。药物毒理研究证明，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。 5 、禁忌：青光眼患者禁忌；前列腺肥大及高热（385）者慎用。,41,抗胆碱药的安全性及不良反应,具体推荐用量（根据年龄变化对受体影响）： 小儿：0.02-0.05mg/kg 成人：0.01-0.02mg/kg 老人：不超过0.01mg/kg 注意事项： 短小手术、头颈部、脊髓相关手术易发生不良反应， 酌情减量。 体外循环：一次可用0.04-0.1mg/kg。,长托宁麻醉推荐剂量及注意事项,持续应激状态（急、危、重
16、症）用量： 长托宁2mg/次。即给长托宁2mg后半小时最迟一小时评估效果（尿量、呼吸功能、氧饱和度等），无明显改善继续给2mg，直至见明显效果。之后根据病情小时维持。病情稳定后停用。 应用原则： 个体差异、疾病状态不同差异很大，抗胆碱药应用原则是 观察中应用，应用中观察，尽早达到有效量。,长托宁危重症推荐剂量及应用原则,关于受体的调节,向上调节 up-regulation,受体数量反应性 （增敏hypersensitization ）,受体数量反应性 （脱敏desensitization ）,向下调节 Down-regulation,耐受性 tolerance,反跳现象 rebound phenomenon, 2,2,交感神经兴奋与拟肾上腺素药,1,1
