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1、甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）,一、PTMC的流行病学 二、PTMC的诊断（影像及病理） 三、PTMC手术还是观察 四、PTMC的外科治疗（手术适应症、手术范围） 五、PTMC的放射治疗 六、PTMC的术后抑制治疗和随访,共识强度推荐等级表,一、 PTMC的流行病学 全国肿瘤登记中心的赫捷院士等于2016 年1 月25 日在CA Cancer J Clin 杂志上发表了2015 中国癌症统计数据。据报告，中国2015 年有4 292 000 例癌症新发病例，2 814 000 例癌症死亡,一、PTMC的流行病学,世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)
2、指肿瘤最大直径10mm的甲状腺乳头状癌。 2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。,二、 PTMC的影像诊断,PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等级：A 甲状腺Ti-RADS 分级诊断标准如下： 0 级：临床疑似病例超声无异常所见； 1级：高度提示良性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化； 2 级：检查所见为良性结节，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声或高回声，临床随访； 3 级：可能良性结节，实质性肿块回声均匀，多为低回声，边缘光整；
3、4级：可能恶性病变，有12 项提示恶性的超声表现，如微钙化、边缘不光整、极低回声、淋巴结异常等，恶性的可能比例为550， 5 级：高度提示恶性，超过3 项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等，提示癌的可能性80%； 6级：细胞学检出癌症，确诊为癌。,二、PTMC的影像诊断,为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB;推荐等级：B 超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用;推荐等级：D 强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐等级：B MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC
4、的常规检查;推荐等级：E,二、PTMC的病理诊断,直径5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类（滤泡亚型，实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型）;推荐等级：B 辅助分子标志物（BRAF、RAS、RET/PTC、Galectin-3等）检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高;推荐等级：C,三、PTMC手术还是观察,本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评估、超声成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性)、并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等方面而决定,三、PTMC手
5、术还是观察?,建议PTMC密切观察（3-6个月复查）的适应证包括： 非病理学高危亚型; 肿瘤直径5mm; 肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织 侵犯; 无淋巴结或远处转移; 无甲状腺癌家族史; 无青少年或童年时期颈部放射暴露史; 患者心理压力不大、能积极配合,三、PTMC手术还是观察?,密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：肿瘤大小增大超过3mm;出现临床淋巴结转移;患者改变意愿，要求手术。,三、PTMC手术还是观察?,日本学者开展了数项甲状腺微小癌的非手术随访观察研究，他们对部分经过选择的甲状腺微小癌患者无区域淋巴结或远处转移；未累及喉返神经或气管；甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB)
6、结果显示为恶性程度较低的亚型未立即手术治疗，代之以严密的随访观察。结果显示，在510年的观察期中，510的患者原发灶增大，24的患者出现临床淋巴结转移。 但是，微小癌的非手术观察还需要谨慎推广，原因在于：第一，尚无明确依据能够区分哪些人群随访观察的获益大于手术获益；第二，对观察过程中可能出现的病情恶化，医患双方的接受程度难以预测，这一定程度上影响了医生决策和患者知情同意。,四、PTMC的外科处理：手术适应症,手术切除是首选的治疗方式 PTMC手术治疗的适应证：青少年或童年时期颈部放射暴露史;甲状腺癌家族史;已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等)
7、;病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型);穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;癌灶短期内进行性增大(6月内增大超过3mm)。,四、PTMC的外科处理：手术范围,本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定,四、PTMC的外科处理：手术范围,2014年Adam等对美国国家癌症数据中1998-2006年进行甲状腺癌手术治疗的61 775例患者进行了分析，发现校正甲状腺癌临床病理特征后，甲状腺全切术
8、与腺叶切除术对肿瘤直径4 cm甲状腺癌预后的影响差异无统计学意义。,四、PTMC的外科处理：手术范围,对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除 甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：局限于一侧腺叶内的单发PTMC；复发危险度低；无青少年或童年时期头颈部放射暴露史；无甲状腺癌家族史；无颈淋巴结转移和远处转移； 对侧腺叶内无结节。,四、PTMC的外科处理：手术范围,全/近全甲状腺切除术具有以下优点：最大限度地保证原发灶切除的彻底性；利于术后放射性碘(131I)治疗；利于术后检测肿瘤的复发和转移；可以切除隐匿病灶。 全/近全甲状腺切除术的适应证包括：青少年或童年时期头颈
9、部放射暴露史；甲状腺癌家族史；多灶癌，尤其是双侧癌;双颈淋巴结转移或远处转移；癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。,四、PTMC的外科处理：手术范围,PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术;推荐等级：A PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护;推荐等级：A,颈部淋巴结清扫术,本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫 本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫不应遗漏 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性
10、清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。,颈部淋巴结清扫术,cN+的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫;推荐等级：A 对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫;推荐等级：B PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫;推荐等级：E,五、 PTMC的放射性碘治疗,131I治疗的适应证包括：检查明确有远处转移灶;肿瘤未能完整切除、术中有残留;仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白(Tg)持续升高。,五、 PTMC的放射性碘治疗,不建议将131I
11、清甲作为PTMC术后的常规处理手段;推荐等级：E PTMC术后131I治疗应根据肿瘤危险度选择性应用（高危组强烈建议碘治疗；低危组一般不建议碘治疗；中危组可以考虑，但非强烈推荐）；推荐等级：B PTMC 131I治疗的剂量及相关注意事项与DTC基本一致。推荐等级：A,复发危险度分为三组：低危、中危、高危 低危组 1、已经完全切除肿瘤原发灶（原发灶局限在甲状腺内）。 2、（术中及病理）未见甲状腺包膜外侵犯和转移。 3、无侵袭性组织学表现。 4、无血管侵犯。 5、颈部淋巴结转移，但数量5个+最大径2cm。 6、碘131治疗后显像，提示未见甲状腺外转移灶摄碘显影。,中危组 1、镜下见肿瘤侵犯甲状腺外
12、软组织（肌肉、气管、食管、神经、血管等）。 2、碘131治疗后显像，提示颈部有转移灶摄碘灶。 3、病理：侵袭性组织学表现。 4、淋巴结转移（颈部）：病理阳性淋巴结最大径5个。,高危组 1、（术中或病理组织切面大体观）肉眼见肿瘤侵犯甲状腺外组织。 2、手术切除不完全。 3、肺、骨等远处转移。 4、TG（甲状腺球蛋白）提示远处转移。 5、颈部淋巴结转移（病理阳性）+最大径3cm。,六、PTMC的术后抑制治疗和随访,PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险实施个体化治疗;推荐等级：A PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访;目的在于：早期发现
13、肿瘤复发和转移，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；监控TSH抑制治疗的效果和副作用推荐等级：A,六、PTMC的术后抑制治疗和随访,TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，这种关联性更加明确。 高危DTC患者术后TSH抑制至2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加。 低危DTC患者术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使总体预后显著改善。而将TSH进一步抑制到0.1mU/L时，并无额外收益。,六、PTMC的术后抑制治疗和随访,TSH需长期维持在很低水平（0.1mU/L）时，可能影响DTC患者的QOL，加重心脏负荷和心肌缺血（老年者尤甚），引发或加重心律紊乱（特别是心房颤动），引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和/或收缩功能失调等，导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。 TSH长期抑制带来的另一副作用是增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可能导致其骨折风险增加。,谢谢！,
