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1、临床医学论文-宫腔镜在宫腔粘连诊治中的应用【摘要】 目的 探讨宫腔镜诊断和治疗宫腔粘连的临床效果。方法 回顾性分析经宫腔镜检查诊断为宫腔粘连患者 58 例，并在镜下用微型剪进行分离，术后给予抗生素，人工周期、IUD 治疗。结果 31 例、度宫腔粘连分离至宫腔完全恢复正常，21 例度宫腔粘连中 18 例可暴露出患侧输卵管开口，6 例、度宫腔粘连中宫腔形状分离至基本正常，但无法暴露输卵管开口。所有病例手术顺利，无 1 例发生并发症。术后 43 例月经恢复正常，12 例经量较术前明显增多，但仍未正常，3 例月经量仍较少。38 例痛经者 18 例术后得到缓解，20 例消失。术后妊娠率 44%（14/3
2、2）。结论 宫腔镜是目前诊断和治疗宫腔粘连较理想的方法。 【关键词】 宫腔镜；宫腔粘连；诊断；治疗 宫腔粘连又称阿谢曼综合征（ashermansyndrome），主要是由于刮宫过度或炎性反应等引起子宫内膜受损而导致部分或全部宫腔粘连在一起。临床表现为周期性腹痛，月经过少或闭经，不孕等。传统方法对宫腔粘连的诊断主要是根据宫腔手术史和临床表现，采用盲目宫腔探查及扩宫术，导致一些患者诊断不明确，粘连松解不充分。随着宫腔镜在临床的应用，诊断率得到明显提高，且能在直视下充分分离粘连。回顾性分析我院 2004 年 6 月至 2006 年 6 月经宫腔镜诊断治疗的宫腔粘连患者 58 例，现报告如下。 1 资
3、料与方法 11 一般资料 2004 年 6 月至 2006 年 6 月在我院进行宫腔镜检查 612 例，其中 58 例被诊断为宫腔粘连，诊断率为 93%。患者年龄 2240 岁，均为已婚女或未婚同居妇女，均有人工流产刮宫史，其中刮宫 1 次 14 例、2 次 28 例、3 次 12 例，3 次以上 9 例。临床表现为闭经的 25 例、经量减少 28 例、月经正常的 5 例、不孕 32 例、经期腹痛 38 例、宫外孕 1 例。所有患者术前行 B 超检查，疑为宫腔粘连者 27 例，子宫纵隔 2 例，32 例行 HSG 检查 19 例疑为宫腔粘连，2 例疑为宫内膜结核，3 例疑为子宫纵隔。 12 分
4、类 按欧洲妇科内镜协会对宫腔粘连进行分类1，其中度 14 例、度 17 例、度 21 例、度 4 例、a 度 2 例、b 度 0 例。 13 方法 131 器械 采用美国史赛克电视摄像系统宫腔镜及配套的宫腔镜膨宫压力装置，操作时间和方法参照文献1。 132 检查及治疗方法 术前 4 h 阴道放置米索前列醇 400 g 使宫颈松驰。宫颈管内口粘连者用 Hegar 宫颈扩张棒扩张。宫腔粘连者在宫腔镜直视下分离，膜样粘连用微型钳钳夹分离，致密粘连则在 B 超监视下用微型剪作锐性分离，使宫腔成形良好后结束手术。术后放置“T”形环，给予抗生素抗感染，并给予雌孕激素序贯治疗 3 个疗程，促进内膜修复，术后
5、 3 个月取出宫内节育环，并再次宫腔镜检查。 2 结果 31 例、度宫腔粘连分离后宫腔完全恢复至正常，21 例度宫腔粘连中，18 例可暴露出患侧输卵管开口，6 例、度宫腔粘连中虽宫腔形状基本正常，但无法暴露出输卵管开口。2 例、度宫腔粘连术后 3 个月取环后见仍有粘连，再次分离术后基本恢复正常，所有患者手术顺利，无并发症发生，术后 3 d 出院。 3 随访 所有患者均在术后 3 个月、6 个月及 1 年各随访 1 次，随访内容包括术后月经量、腹痛及妊娠等。58 例患者中月经恢复正常者 43 例，12 例较术前明显增多，但仍未正常，3 例经量较前仅稍增多，38 例经期腹痛者 18 例术后得到不同
6、程序缓解，20 例腹痛消失。术后妊娠率 44%（14/32）。 4 讨论 41 宫腔镜在诊断宫腔粘连中的价值 宫腔镜问世以前，宫腔粘连的诊断主要依靠病史、临床表现、借助 B 超及子宫输卵管碘油造影等辅助诊断。对于刮宫后有经量减少、闭经等患者医生会予以重视，给予行子宫输卵管碘油造影帮助诊断。子宫输卵管碘油造影（HSG）对于可疑的宫腔粘连是一种有效的诊断方法，HSG 虽然能判断宫腔封闭的程序，但不能提示粘连的坚韧度和类型1。轻度疏稀的粘连带在 HSG 片上常常漏诊，而气泡、血块、子宫内膜碎片等亦可造成充盈缺损，引起误诊。Wang 等2报道子宫输卵管碘油造影与宫腔镜检查的诊断符合率为 625%。B
7、超对于宫腔粘连的诊断无特异性。而对于月经改变不明显者医生易忽视而造成漏诊。本文 5 例月经正常者皆因不孕症行宫腔镜检查确诊。随着宫腔镜在临床的应用，宫腔粘连的诊断得到明显提高。南京鼓楼医院 10 年（19841995 年）资料统计，人工流产术与刮宫术后发生率025%，而 20002004 年宫腔镜检出率 95%（155/1640）3，我院报道与之相似。应用宫腔镜可直视下观察宫腔形态，不仅可以明确诊断，还可了解粘连的范围及性质，因此，宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的较佳方法，建议对继发性不孕、月经过少及闭经患者应行宫腔镜检查，争取对宫腔粘连尽早诊断。 42 宫腔镜治疗宫腔粘连的有效性和安全性 目前，宫
8、腔镜治疗宫腔粘连的手术方式有两种：机械性手术和能源性手术。其手术最常见的并发症有子宫穿孔、水中毒、出血和感染，国内外资料报道以能源性手术发生穿孔对脏器损伤的并发症较多，Frank 等4报道 45%，成九梅等5报道为 37%。我院采用 B 超监视下用微型剪分离宫腔粘连，操作精细又无电损伤，可完全、准确地分离粘连部位，对周围正常组织的损伤可降到最低限度，提高了治疗的有效性和安全性。本组 58 例患患者中月经恢复正常率 74%，术后腹痛完全缓解率53%，妊娠率 44%，与国内外资料报道相似，无 1 例发生并发症。另外，宫腔粘连手术的安全性不仅取决于手术难度、设备器械方法不同，很大程序取决于医生的操作
9、技能和经验以及高度的责任心，这要求操作者不但要正确掌握宫腔镜手术操作，熟悉正常宫腔的解剖生理特点，而且要时刻提防并发症的发生，对于严重的宫腔粘连不必追求一步到位的治疗效果，可分 23 次打开整个宫腔，减少手术的风险。 43 术后再粘连的预防 术后宫腔再粘连是影响宫腔粘连手术后疗效主要因素。传统方法是在术中放置 IUD，术后给予大剂量雌-孕激素，人工周期治疗促进内膜修复和增生来预防宫腔再粘连；有报道认为此方法对重度宫腔粘连疗效不足 50%6。可能与 IUD 面积有限，不能完全分离子宫前、后壁，宫角部始终处于闭合状态有关。近年来，国内外许多学者在这方面进行了尝试，左越7认为度以上宫腔粘连术后反复用
10、 Hegar 扩条扩张宫腔对防止宫腔再粘连效果确切简便易行，11 例度以上宫腔粘连患者经上述治疗后 9 例宫腔恢复正常未再粘连，其中 6 例妊娠。刘明星等8报道对宫腔度以上粘连患者采取术后宫腔内先放置球囊，取出球囊后再置环的方式较单纯置环及单纯球囊预防粘连更有效。究竟哪种方法疗效更好，远期疗效尤其是在改善生殖预后上疗效更确切，有待于更多的临床实践来验证。 参考文献 1 夏恩兰妇科内镜学 人民卫生出版社，2001：103107 2 Wang Y，Han M，Li E，et al The Value of hysteroscopy in the diagnosis ofinfertility an
11、d habitual abortion Chin Med Sel J，1992,7(4):226 3 葛春晓宫腔镜诊治宫腔粘连的评价实用妇产科杂志，2005，7：395 4 Frank WJ，Corla BV，Karin VU，et al Complications of hysteroscopy:aprospective，multicenter study Obstet Gynecol， 2000,96:267-270 5 成九梅，靳琳，夏恩兰,等B 超和（或）腹腔镜监护下宫腔镜诊治宫腔粘连 108 例分析中国微创外科杂志，2004,4:55-58 6 Preutthipan S，Linasmila V Reproductive outcome fellowing hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions：a result of 65 cases at ramathibodi hospital J Med Assoe Thai， 2000，83(1)：42-46 7 左越度以上宫腔粘连宫腔镜分离术宫腔再粘连的预防中国基层医药，2006，8：1265-1266 8 刘明星，李冰，王芳宫腔粘连分离后 3 种抗粘连方法预后分 析中国实用妇科与产科杂志，2007，11：869-870
