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1、解读胸闷胸痛,卫生部北京医院 曾昭耆,当前常见误区,不仔细询问病史 不了解发病规律 不做身体检查 胸闷胸痛 =心绞痛 =冠心病 给抗心绞痛药（疗效？）,胸闷胸痛是一种常见症状：,有几十种疾病可能。其中涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等 最后确诊为冠心病者约仅1/3。 但是，其余2/3中又包括不少重要疾病。 因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出鉴别。从表浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸痛的主要疾病有：,胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？,皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、骨软骨关节病变 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸
2、心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃/食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 ,必须通过临床思维鉴别诊断，做个体针对处理,约1/3=冠心病,1, 皮肤带状疱疹：,带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊,病例：,男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊 当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心
3、脏核素扫描及Holter 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊,查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘 诊断：带状疱疹 （此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）,2，皮下软组织炎症,局部有红肿、压痛 腋下淋巴结可肿大、压痛 如：蜂窝组织炎 是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。如果发生在胸部，即可能误诊为心绞痛。,病例：,男性17岁，3天前有左手食指甲
4、沟红肿疼痛，次日沿着左臂发展，渐至腋下及左胸，即来诊。查体：体温38度，心率100次/分，急性病容，左臂看见皮下红线，左腋下淋巴结肿大，约2厘米直径，活动，压痛明显，左上胸部皮肤红肿、压痛。其余无异常。 诊断：左胸蜂窝组织炎,3，肌肉劳损：,有劳累史 疼痛在胸大肌或背阔肌 局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重。 嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重 背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛,病例：,女性38岁，诉持续性左胸痛2日。自疑心绞痛，曾在他院做心电图未见异常。 查体：心率、血压正常，左侧胸部约相当于2、3肋间、锁骨中线外侧有局限性压痛区。胸片无异常所见，无肋骨骨折征。追问病史，患者为“左力”，
5、据称起于提重物上五楼后，左臂用力时加重，其余活动、劳动、情绪激动均无影响。诊断：胸大肌拉伤。,反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。 病例：1950年代有个也是左力的“苏联专家”，在外地打网球时，自觉用力不当引起左腕痛，其后逐渐向近侧延伸至肘、肩。次日来医院诊治，心电图证实为心肌梗死。,4，颈椎病、肩周炎：,中老年、电脑族多见 相关肢体活动受限。 嘱病人 转头（前后、向左右侧倾、左右转） 上肢（经肩部或腋下）摸背 疼痛加重！,病例：,男性64岁，诉发作性心前区疼痛发闷约1年，常向左肩臂放射，似乎与体位或颈部活动有关。查体：心率、血压正常，转头向左时受限，并有胸背不适。心电图示非特异性ST-T改
6、变。 颈椎X片示C5C7椎间孔明显狭窄。 诊断：颈椎病。,5，肋骨病变：,包括肋骨骨炎、骨软骨关节病变 局部压痛、畸形，活动受限。 呼吸受影响，咳嗽时加重 断端痛,病例：,男性63岁，因左侧季肋部疼痛1个月入院疼痛以夜间为重，无盗汗、发热。 查体：消瘦体型，意识清楚，精神差，皮肤粘膜无黄染，左腋下触及蚕豆大小淋巴结，心肺未见异常，左腋后线约第8肋骨有局限性压痛点。CT检查示第8肋骨有明显骨质破坏，骨皮质呈膨胀性改变。 诊断：肋骨转移瘤。,注意：凡有局部红肿/压痛点，表明病在胸廓外,6，肺、胸膜病变,胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸、肺动脉栓塞： 疼痛为持续性 伴相关的病史及症状 无压痛点，疼痛因
7、呼吸、咳嗽而加重 气胸为突发性，以憋气为主,病例：,男性78岁,干咳少痰1月有时痰中带血，伴左胸痛、乏力。经抗生素治疗2周，未见好转无发热，体重不减轻，大小便正常。吸烟40年，20支/日。查体：体温36.8，脉搏89次/min，呼吸24次/min，表浅淋巴结不大，胸廓无畸形，左上肺呼吸音减弱，心律齐，心率89次/min，无杂音。腹平软，肝脾不大，无其他包块，下肢不种。胸部拍片示左上肺可见直径约2.5cm类圆形分叶状阴影。 诊断：左上叶肺癌。,病例：,男性29岁，因左侧胸痛，深吸气时加重。1周来症状加重，伴发热、盗汗、乏力、厌食等来诊。门诊拍胸片见左侧胸腔积液。查体：体温38.8，脉搏108次/
8、min，呼吸20次/min，气管居中，左肺叩诊呈浊音，左下呼吸音及语颤减弱，心音正常，腹部无阳性体征。,实验室检查：血红蛋白126 g/L，白细胞7.1109/L，中性0.67，淋巴细胞0.33；胸水，粘蛋白定性（+），白细胞2.8109/L，中性0.03，淋巴0.97，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验（+）。 诊断：结核性胸膜炎,胸腔积液（肺下）,右侧气胸（肺被高度压缩）,右侧水气胸,病例：,男性76岁，既往有高血压、糖尿病。体检发现左肺下叶占位性病变2年，随诊发现病灶增大，怀疑肺癌，在全麻下行左肺下叶切除术。病理诊断为腺癌。术后20天，突发前胸痛，伴明显呼吸困难，急查心电图ST-T改变，
9、超声心动图示左右肺动脉增宽，肺动脉高压；胸部CT示右肺动脉及分支多发性充盈缺损。 诊断：肺动脉栓塞。,7，心脏病变,心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、冠心病 相应的心脏病史 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重） 心脏阳性体征,病例：,男性52岁，因发热、持续性胸痛，咳嗽时加剧，向左肩部反射，伴冷汗、气促1天入院。 查体:体温36.5，脉搏90次/min，呼吸36次/min，血压95/65 mmHg，双肺呼吸音增强，未闻及罗音，心音减弱，无附加音、杂音和心包摩擦音。腹软肝脾未触及，下肢无水肿。,心电图示各导联ST段弓背向上抬高，aVR的ST段压低。
10、肌红蛋白27 ug/L，肌钙蛋白0.02 ug/L。按急性心梗给予溶栓治疗观察48小时心电图无动态改变，症状无好转。入院第5天出现明显的心包填塞征，血压80/50 mmHg，心界向两侧扩大，心率115次/min，心音遥远。B超见心包大量积液，胸腔少量积液。 诊断：急性心包炎。,病例：,男性43岁，因发作性胸骨后压榨样疼痛，胸闷，无放射，持续1小时不缓解，伴大汗。外院心电图示、aVF、V2-5导联ST段抬高0.40.5mV，无病理性Q波。诊断急性心梗。查体：血压105/70 mmHg，心界不大，心率95次/min，偶有早搏，第1心音低钝，心电图所见同；肌酸激酶1989 U/L，肌酸激酶同工酶29
11、5 U/L。追问病史，患者7天前出现咽痛及全身酸痛。冠脉造影示冠状动脉管壁光滑，未见狭窄及钙化。 诊断：病毒性心肌炎。,8,主动脉夹层,当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。绝大多数患者急性主动脉夹层发病时，出现突发心前区、胸背部、腰部或腹部剧烈疼痛，常在做某些突发动作时出现，如提重物、打球及异常激动时,病例：,男性53岁，在锻炼身体过程中突发撕裂、刀割样胸背部剧烈的疼痛1小时来急症求治。患者原有高血压5年，曾高达200/120 mmHg，平日160/100 mmHg左右，未正规服药。查体：脉搏110次/min，上肢血压140/90 mmHg，下肢95/65
12、mmHg，病人面色苍白，大汗淋漓、烦躁不安、恐惧，皮肤湿冷，脉搏快弱、呼吸急促。心电图示心动过速、轻度ST-T改变，无心肌梗死图形。 诊断：主动脉夹层。,病例：,男性53岁，在锻炼身体过程中突发撕裂、刀割样胸背部剧烈的疼痛1小时来急症求治。患者原有高血压5年，曾高达200/120 mmHg，平日160/100 mmHg左右，未正规服药。查体：体温36.6，脉搏110次/min，呼吸20次/min，上肢血压140/90 mmHg，下肢95/65 mmHg，病人面色苍白，大汗淋漓、烦躁不安、恐惧，皮肤湿冷，脉搏快弱、呼吸急促。心电图示心动过速、轻度ST-T改变，无心肌梗死图形。 诊断：主动脉夹层。
13、即转诊，后经上级医院做核磁共振证实为降主动脉夹层。,主动脉瘤（巨大），气管右移,9，肥厚型心肌病：,症状及心电图所见均可能与冠心病或心肌梗死相似 用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重 阻滞剂或钙撷抗剂有效。,病例：,男性74岁，主诉走路气短，已10余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重。1989年超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米。并有主动脉瓣钙化，血压150/95 mmHg 心率85次/min。主动脉瓣2音区2/6级收缩期杂音。其后给予氨氯地平5毫克/日，氨酰心安12.5毫克 2次/日，阿斯匹林0.1/日，自觉良好，心率80/分以下
14、时，走路无气短。,此类患者心绞痛原因:,一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流,10，胃/食管病变：,疼痛部位在胸骨后或剑突下 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛。,病例：,女性52岁，因胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，不但她自己怀疑是冠心病，而且医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房。经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院。其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象
15、。只好去另一医院诊视，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎。,溃疡型食管癌： 气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）,病例：,男性45岁，间歇性性胸骨后下部压迫样疼痛2个月，伴胸闷、憋气、出汗，有时放射至左肩，持续30分钟左右，含硝酸甘油可缓解。查体：血压135/85 mmHg，心界不大，心率88，律齐，无杂音，心电图正常，平板试验（-），超声心动图正常。按冠心病治疗1月无明显改善。追问病史，发病时有胸骨后明显烧灼感及返酸，且多在夜间发作。经上消化道造影，诊断：食管裂孔疝。,病例：,男性59岁，因发作性左胸背疼痛不适，劳累、寒
16、冷或饮食不当时加重。医生怀疑冠心病，但心电图、Holter、心肌核素扫描均无异常发现，生化检查正常。给予抗心绞痛药，无缓解；服用阿司匹林后反而有明显的胸骨后烧灼感，故来就诊。细问病史，患者10多年来常有胃痛、返酸及胸骨后烧灼感。查体：血压120/80 mmHg，心率72次/ min，律齐，无杂音，胸廓无压痛点，腹软，上中腹轻度压痛。 印象：胃食管返流病。嘱停药，试给耐信及吗丁啉，症状消失。,11，胆道系统疾病：,疼痛多与饮酒、进油腻食有关。 胆石症，体力活动可能致胆石移位引起疼痛,病例：,女性71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TNT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石。最后诊断为：胆石症，胆心综合征。,胆心综合征多见于较胖的中老年妇女。本病人的每次发病好象都与劳动有关 ，实际上可能因某一体位引起胆石移动所致,胆心
