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1、外科学,下肢骨、关节损伤,张英泽 河北医科大学第三医院,髋关节：是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起脱位。,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节脱位分类,按股骨头脱位后的方向分为,前脱位,中心脱位,后脱位,(最常见),第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节脱位分类,按有无合并骨折分为五型,型 单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。 型 股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。 型 股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折， 有或无一个主要骨折块。 型 股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。 型 股骨头脱位，合并股骨头骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节脱位机制,事故时
2、体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则 有轻度的内旋。 暴力 传导：暴力作用于膝部，沿股骨向上传 导，使股骨头从髋关节囊的后下 部薄弱区脱出。,第44章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,1.有明显外伤史，通常暴力很大。 2.有明显的疼痛，髋关节不能活动。 3.患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。 4.可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。 5.部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为10%， 大都为挫伤，23个月后会自行恢复。 6.X线检查。,髋关节后脱位,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节,屈曲 内收 内旋,髋关节后脱位典型畸形,髋关节后脱位,临床表现及诊断,第44章 下肢骨、关节损伤,
3、髋关节后脱位X线片,髋关节后脱位,临床表现及诊断,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节后脱位,治疗,（一）第型的治疗 1.复位：Allis法 2448小时为复位的黄金时间 2.固定 3.功能锻炼 （二）第型的治疗 多主张早期切开复位与内固定,Allis法复位,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节后脱位,治疗,髋关节后脱位切开复位内固定,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,脱位机制,1.第一种暴力交通事故髋关节处于外展位， 膝关节屈曲，膝部受力。 2.第二种暴力高空坠下股骨外展、外旋位， 髋后部直接受力。,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,分类,髋关节前脱位,闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻
4、骨下脱位,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,临床表现及诊断,1.有强大暴力所致外伤史。 2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。 3.腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。 4.X线检查。,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,临床表现及诊断,髋关节,屈曲 外展 外旋,髋关节前脱位典型畸形,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,临床表现及诊断,髋关节前脱位X线片,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位,治疗,（一）复位 （如图） （二）固定和功能锻 炼与髋关节后 脱位相同。,髋关节前脱位复位,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,脱位机制,来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股 骨头水
5、平移动穿破髋臼。,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,分类,第型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部）， 股骨头脱出于骨盆腔内。 第型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨头 可向后方脱出。 第型 髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。 第型 爆破型骨折，髋臼全部受累。,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,临床表现及诊断,1.暴力外伤史，如交通伤、高坠伤等。 2.多伴有后腹膜间隙内出血，可致出血性休克。 3.大腿上段外多有大血肿，患肢缩短畸形（决定于股骨头内陷的程度）。 4.常合并有腹部内脏损伤。 5.X线检查可以了解伤情，CT检查有助于确定髋 臼骨折情况。,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心
6、性脱位,临床表现及诊断,髋关节中心性脱位X线片,第44章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位,治疗,第型 股骨头轻度移位者，可作短期皮肤牵引。 股骨头明显移位者，行股骨髁上骨牵引，复位后 维持46周，可同时作大转子侧方牵引。3 个月 后方能负重。 股骨头不能复位或、髋臼骨折复位不良者或同侧 有股骨骨折者都需手术切开复位内固定。 第型 一般主张手术切开复位内固定。 第型 手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术。,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨近端骨折包括:,一、股骨颈骨折 二、股骨转子间骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折,解剖概要,1 三维结构,前倾角1215,颈干角1101
7、40平均127,1215,平均角度,第44章 下肢骨、关节损伤,解剖概要,2 血液供应,1.小凹动脉 2.骺外侧动脉 3.干骺端上侧 动脉 4.干骺端下侧动脉 5、6. 滋养动脉升支,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,病因,1. 中、老年人 多与骨质疏松导致的 骨量下降有关。 2.青 少 年 多由较大暴力引起。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,分类,1.按骨折线部位分类 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,分类,2.按X线表现分类 内收骨折远端骨折 线与两侧髂嵴连线的夹角 （Pauwells角）大于50 外展骨折远端骨折 线与两侧髂
8、嵴连线的夹角 （Pauwells角）小于30,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,分类,3.按移位程度分类（Garden分型） 型：不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈 骨折的2.7%。 型：完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的32.8%。 型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接 触，占股骨颈骨折的62.8%。 型：完全移位的骨折，占股骨颈骨折的1.7%。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,分类,3.按移位程度分类（Garden分型）,1 不完全骨折 2 无移位的完全骨折 3 完全骨折，部分移位 4 完全骨折，完全移位,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,分类,关于Garden
9、 I型的新进展,X线示不全骨折,CT二维图像可发现完整的骨折线,近年来研究证实，X线片诊断为Garden型的骨折经CT检查均为完全骨折。因此，有学者认为成人Garden型骨折实际上不存在。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,1.中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限， 不能站立和行走（型除外，建议CT检查或2周后 复查X线片）。 2.患肢出现外旋畸形一般在45 60之间。 3.肢体测量：患肢缩短，Bryant三角底边较健侧短， 大转子超过Nelaton线表明大转子有向上移位。 4.X线检查。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,股骨颈骨折,短缩 外
10、旋,股骨颈骨折伤肢的典型畸形,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,Bryant三角,Nlaton线,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断,股骨颈骨折X线片（正位）,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,治疗,（一）.非手术治疗,年龄过大，全身情况差，合并有严重的 心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者， 可选择非手术方法治疗。,股骨颈骨折,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。对 无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨 折，而增加治疗难度。 65岁以上老年人的股骨颈头
11、下型骨折，多采用人工关节置换 术治疗。 由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不 愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷 导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。,手术指征,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,内固定方法,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折,治疗,（二）. 手术治疗,内固定治疗进展,近年来，头干三维互 动技术的出现使得闭合复 位内固定的成功率大大提 高，创伤大的切开复位技 术应用已日趋减少。,第44章 下肢骨、关节损伤,请移至网络增值服务平台观看此视频,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,人工髋关节置换术,第44
12、章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,解剖概要,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，两者之间为转子间。,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,病因,1.好发于中老年骨质疏松病人。 2.可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见。 3.也可为骨囊性病变引起的病理性骨折。,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,分类,型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子 间骨折的11.1% 。 型：小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳 定骨折，占股骨转子间骨折的17.4% 。 型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折， 占股骨转子间骨折的45.1% 。 型：不
13、稳定骨折，为III型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨 折的20.1% 。 型：逆转子间骨折 由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不 稳定骨折，占股骨转子间骨折的6.3%。,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,分类,股骨转子间骨折 Tronzo-Evans分类,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,临床表现与诊断,1.症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。 2.检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达90， 轴向叩击痛，下肢短缩。 3.X线检查。,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折,临床表现与诊断,股骨转子间骨折X线片（正位）,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨转
14、子间骨折,治疗,（一）非手术治疗,第44章 下肢骨、关节损伤,（二）. 手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,第44章 下肢骨、关节损伤,（二）. 手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,常见内固定方法,第44章 下肢骨、关节损伤,（二）. 手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,常见内固定方法,第44章 下肢骨、关节损伤,解剖概要,股骨干是指转子下、 股骨髁上这一段骨干。,第44章 下肢骨、关节损伤,病因,1.直接暴力作用。,2.间接暴力作用。,第44章 下肢骨、关节损伤,分类,1.上1/3骨折,2.中1/3骨折,3.下1/3骨折,股骨干骨折移位方向,（1）上1/3骨折 （2）中1/3骨折（3）下1/3骨折,第4
15、4章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,1.症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、 旋转，髋及膝关节不能活动。 2.检查：局部压痛，反常活动，骨擦音。 3.X 线：包括膝或髋关节的正位和侧位片。,第44章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,股骨干骨折X线片,股骨干骨折合并股骨颈骨折,应该警惕,第44章 下肢骨、关节损伤,治疗,（一）非手术治疗,复位及固定,适应征：,3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引,较稳定的股骨干 骨折或软组织条件差 的病人。,第44章 下肢骨、关节损伤,治疗,（二）手术治疗,复位及固定,适应征：,第44章 下肢骨、关节损伤,治疗,（二）手术治疗,复位及固定,方 法：
16、,多采 用钢板 、带锁髓内钉 、弹性 钉内固定或外固定架外固定等。,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨远端骨折包 括股骨髁上骨折、股 骨髁间骨折和累及股 骨远端关节面的股骨 髁骨折，其发生率占 全身骨折的1.2%。,第44章 下肢骨、关节损伤,另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、 肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位， 同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。,第44章 下肢骨、关节损伤,股骨远端包括股骨髁 和股骨髁上，股骨内外髁 构成远端关节面。股骨的 两髁，与相应的胫骨平台 形成关节。股骨远端的后 面及内、外髁两侧有肌肉 和韧带附着。,解剖概要,第44章 下肢骨、关节损伤,损伤机制,第44章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,第44章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断,股
