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1、湖北中医药大学信息工程学院 杨海丰 二 一六年四月 目标 掌握住院诊疗管理的目标、组织 结构、业务流程 掌握住院信息管理系统的子系统划分及其功能需求 内容 住院诊疗工作目标 、组织、流程 住院信息管理系统 的子系统构成 病人 ADT系统 、医生工作站、护士工作站、病案管理系统功能需求 重点 住院诊疗业务流程；住院信息管理系统 的构成 教学目标、内容、重点 湖北中医药大学信息工程学院 杨海丰 二 一六年四月 住院诊疗概念及管理目标 住院诊疗管理的主要业务 住院诊疗管理的组织结构 住院诊疗服务的基本流程 住院诊疗管理的有关制度 主要内容 住院诊疗 以 三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构
2、为核心，应用医学科学理论知识、现代化诊疗手段，发挥医院整体功能，对患者个体和人群实施整体性、持续性诊疗 的过程 住院诊疗概念及管理目标 住院医师 主治医师 主任医师 现代化诊疗技术 医学科学理论知识 患者病情、人数 住院诊疗 与门急诊管理工作的区别 住院诊疗概念及管理目标 住院诊疗与门诊诊疗的区别 诊疗持续时间长 医护人员相对固定 过程繁杂，要求医药护技全面协同 及时性要求不高 病人流动性较小 住院诊疗管理 指为给入院接受诊疗的病人提供良好医疗服务，实行以 病房管理 为中心、以 三级医生负责制 为基础的全部管理活动 集中 反映医疗质量和水平，是医院“事”管理的主要领域 住院诊疗概念及管理目标
3、三级医生负责制 1.逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师诊疗工作负责 三级医生负责制 2.贯穿查房、手术、门诊、会诊、急诊、值班、抢救、解决疑难病例、医疗文件书写、全面医疗质量管理等过程中均应执行 3.下级医师应及时向上级医师汇报诊疗活动 ,并听取指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，形成一个完整的诊疗体系 4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，因主观臆断对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，
4、擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责 5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨 三级医生负责制对住院信息管理系统 的建设提出了什么要求？ 提供连续、系统、规范、优质诊疗服务 良好的诊疗条件和环境 提供临床实践场所 提供临床科研资料来源 住院诊疗管理目标 住院诊疗概念及管理目标 病人 医务 人员 科研 人员 学生 1.以 病房管理为 中心 ，多 学科 多部门协作 2.以 三级医生结构 为 核心，以医疗 业务活动 为重点 3.注重 医疗功能连续、协同、系统、综合 4.涉及 大量诊疗信息录入、存储和应用 住院诊疗管理特
5、点 住院诊疗概念及管理目标 住院诊疗管理特点 住院诊疗概念及管理目标 住院诊疗管理的主要业务 住院诊疗管理的组织结构 住院诊疗服务的基本流程 住院诊疗管理的有关制度 主要内容 住院诊疗服务流程 住院诊疗管理 入院 入科 检诊 医嘱处理 会诊 查房 检验 手术 检查 药品 治疗 出院 /转院 /死亡 病例讨论 住院结算 病历整理与 归档 计划诊疗 费用记账 预交金管理 病历调阅 病历书写 病历质控 抢救 病案管理 病人入出转管理 住院费用管理 住院诊疗过程管理 住院病案管理 建立病案 随访（随诊） 住院诊疗管理的主要业务 病人入出转（ ADT）管理 住院诊疗过程管理 住院费用管理 住院病案管理
6、住院诊疗管理的主要业务 病人入出转管理 参与者：住院处、病区医生和护士、病人 基本业务 1.入院（门急诊入院、他院转入） 门诊医生了解病区床位占用情况，开住院通知单 住院处根据科室空床和候床预约计划，办理住院登记 对未建档病人作身份 登记 2.入科 病区护士为病人 安排病房、分配床位 病区护士填写 入院病人护理评估单 病区护士指定管床医生及上级医生 病人入出转管理 未办理住院登记的病人无法办理后续手续！ 护理评估（ Nursing assessment）是指护士系统、连续收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程。 病人入出转管理 3.换床 病区内病人床位变动，不涉及科室间费用变动，不影
7、响科室经济核算 4.占床及撤销 允许病人包床，但按收费标准计算床位费 不涉及病人流动统计 5.转科 转科申请 对方确定 停医嘱 小结病历 转出 对方转入 检查是否存在新开医嘱、未停长期医嘱或 未打印体温单等 必须注明转往科室名称、转科时间 病人入出转管理 病人入出转管理 6.出院（正常出院、转院、死亡） 经治医生对符合出院标准的病人开出院医嘱 病区护士通知住院处预出院病人信息 住院处提前了解空床信息，审核病人费用 停医嘱 通知出院 出院结算 出院 7.转院 8.死亡病例处理 书写各项 抢救记录 ，完成病案并准备 死亡病例讨论 病人入出转管理 病人 出、转院由主治以上级别医师决定！ 病人入出转管
8、理 9.住院病人流动统计 科室病人流动情况统计 全院病人流动情况统计 病人流动日报 统计指标：床位数、原有人数、入院人数、他科转入、出院人数、转往他科、现有人数、空床数、危重病人数 平衡关系： 原有人数 +入院人数 +他科转入 =出院人数 +转往他科 +现有人数 空床数 =床位数 -现有人数 入院人数指报告期内已办理入院手续或未办理住院手续而实际上已经入院的病人数。 出院人数指报告期内所有住院后出院的人数。包括治愈、好转、未愈、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。 病人入出转管理 科室 期初 人数 入院人数 他科 转入 出院人数 转往 他科 期末人数 危重病人数 手术 人数 门急诊入院 他院
9、 转入 正常 出院 转往 他院 死亡 人数 全院 内科 外科 住院病人流动情况统计报表 统计区间 ： 20XX年 2月 1日 20XX年 2月 28日 病人入出转管理 住院诊疗管理的主要业务 病人入出转管理 住院诊疗过程管理 住院费用管理 住院病案管理 住院诊疗管理的主要业务 住院诊疗过程管理 检诊 会诊 查房 计划诊疗 医嘱处理 住院病历书写 病例讨论 晨会与值班 随访（随诊） 住院诊疗过程管理 检诊 指病区医生、护士对新入院病人的 首诊 基本业务 病区护士初期诊察：询问病情、一般生命体征检查，写 首次护理评估单 ，向病人介绍入院有关事项，通知主管医师接诊 主管医师全面细致 收集病史 ，做详
10、尽 检验检查 主管医师作出 初步诊断 ，下达 长期医嘱和临时医嘱 主管医师根据问诊、查体、辅助检查获得的有关资料， 写住院志（入院记录）和首次病程记录（首程） 特殊业务 急、危重病例抢救 住院诊疗过程管理 住院诊疗过程管理 检诊 会诊 查房 计划诊疗 医嘱处理 住院病历书写 病例讨论 晨会与值班 随访（随诊） 住院诊疗过程管理 会诊 指请诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导 形式 科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊（学科） 急重危病例急会诊，慢性病例、疑难病症择期会诊（病情） 要求 科内会诊（主治医师参加） 科间会诊（中级以上职称参加） 疑难病例会诊（高级职称参加） 住院诊疗过程管
11、理 住院诊疗过程管理 检诊 会诊 查房 计划诊疗 医嘱处理 住院病历书写 病例讨论 晨会与值班 随访（随诊） 住院诊疗过程管理 查房 实行三级医师查房制度 查房方式 三级查房、护理及医疗行政查房 （见下页） 查房内容 住院医师查房： 收集病史，体格检查，提出 化验及医技检查项目，观察病情，书写住院病历， 拟定诊疗计划 主治医师查房：补充修正病史，全面正确检诊，指导病历书写，解决病例疑难问题， 修订诊治方案 主任医师查房：分析 病例，解决临床诊疗遇到的疑难问题 ， 确定诊疗方案 ，指导下级医师 住院诊疗过程管理 查房方式 参加人员 查房对象及内容 晨间查房 住院医师查房 所分管病人 主治医师查房
12、 所分管的新 入院病人、急危重病人及诊断不明确、治疗效果不好的病人 主任医师查房 午后查房 住院医师 重点巡视所分管病人，观察重、危、疑难、发热、待查、新入院及手术后病人的病情变化； 检查医嘱执行情况及疗效 夜间查房 夜班医师 对一般 病人 夜间巡诊，对危重 病人连续诊查 急危重病人查房 根据需要进行 教学查房 实习、进修医生、护士 不限 住院诊疗过程管理 查房 查房时限 住院医师每天至少 2次查房 主治医师查房通常每周 2 3次 主任医师每周 1 2次典型查房 查房重点 新入院病人 急危重病人 诊断不明确、治疗效果不好的病人 查房记录 三级医生查房登记册、查房记录、 病历审核签字 住院诊疗过
13、程管理 住院诊疗过程管理 检诊 会诊 查房 计划 诊疗 医嘱处理 住院病历书写 病例讨论 晨会与值班 随访（随诊） 住院诊疗过程管理 计划诊疗 指经治医生对入院病人诊疗过程实行医疗质量自我监督 和调控 内容 对个体 病例拟定的诊治 计划、病情演变估计与对策 群体性疾病诊治方案以及实施过程中对诊疗措施的修正 判断诊疗效果，使诊疗在宏观控制下 按计划进行 实施 住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策 三级查房、监督检查， 确保实施 形式 病种临床诊疗指南、病种临床诊疗路径 住院诊疗过程管理 计划诊疗 病种临床诊疗路径 概念 例如： 耳鼻喉科专业的病种临床路径 特点 以循证医学证据和指南为指导来促
14、进治疗组织和疾病管理 按时间次序安排医疗处置行为 住院诊疗过程管理 指由临床医疗、护理及管理专家制定的针对特定疾病的标准化治疗模式与治疗流程，是关于临床治疗的综合模式 。 住院诊疗过程管理 检诊 会诊 查房 计划诊疗 医嘱处理 住院病历书写 病例讨论 晨会与值班 随访（随诊） 住院诊疗过程管理 医嘱 指医生根据患者病情，在诊断和治疗过程中，以医嘱单形式下达的必须履行的具有强制性的指令性 医疗文书 构成 要素（ Who、 What、 Where、 When、 How） 对象：住院病人 参与者：医师、护士、检验师、放射影像师 内容：护理（级别、隔离种类、饮食、体位）和治疗、检验检查（项目、标本类型、指标、备注）、药物（
