膝下动脉腔内治疗策略与挑战

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1、膝下动脉腔内治疗的策略与挑战膝下动脉腔内治疗的策略与挑战 成成 军军 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院血管血管外科外科 1 问题之一：目前问题之一：目前BTKBTK病变治疗的病变治疗的 困惑困惑! !什么是我们的指南？如何规什么是我们的指南？如何规 范化治疗？范化治疗？ 重庆医科大学附属第一医院血管外科 2 旁路移植旁路移植? ? 腔内腔内? ? 干细胞移植？干细胞移植？ ？ EVTEVT- -神州大地上业界人士“蜂拥而至”神州大地上业界人士“蜂拥而至” 重庆医科大学附属第一医院血管外科 3 多学科争战！多学科争战！ 膝下动脉病变管腔细、涉及膝下动脉病变管腔细、涉及 多支血管、

2、病变节段广泛多支血管、病变节段广泛 技术要求高技术要求高! ! 腔内治疗，费时、费力、射腔内治疗，费时、费力、射 线暴露时间长线暴露时间长足够多的足够多的 耐心和牺牲精神！耐心和牺牲精神！ 再狭窄和闭塞发生率高，结再狭窄和闭塞发生率高，结 果令人沮丧果令人沮丧极具挑战性！极具挑战性！ 各种新技术不断涌现各种新技术不断涌现开开 放性和创新性！放性和创新性！ 重庆医科大学附属第一医院血管外科 4 重庆医科大学附属第一医院血管外科 5 MustaphaMustapha “JenaliJenali”膝下流出道分级及干预方案膝下流出道分级及干预方案 0级：级：no straightno straight

3、- -vessel runoffvessel runoff足部无连续性血流灌注足部无连续性血流灌注 a. a.首先处理闭塞病变段最短血管首先处理闭塞病变段最短血管; ; b. b. 若有血液逆向灌注前交通动脉（若有血液逆向灌注前交通动脉（anterior communicatinganterior communicating artery, ACAartery, ACA）, ,此时无需此时无需 进一步介入治疗。足部再血管化已足够，溃疡愈合的可能性大。进一步介入治疗。足部再血管化已足够，溃疡愈合的可能性大。 c. c. 若无血液逆向灌注若无血液逆向灌注ACAACA，则有进一步膝下动脉的介入指征。

4、选择治疗的动脉，则有进一步膝下动脉的介入指征。选择治疗的动脉， 应该满足经足弓逆行灌注应该满足经足弓逆行灌注ACAACA，达到恢复缺血区的灌注。，达到恢复缺血区的灌注。 d. d. 血液逆灌注血液逆灌注ACAACA，认为已完成对足的再血管化。，认为已完成对足的再血管化。 e. e. 介入术后重新评估足部流出道情况。介入术后重新评估足部流出道情况。 重庆医科大学附属第一医院血管外科 6 1级：级：singlesingle- -vesselvessel runoffrunoff仅有一条流出道仅有一条流出道 a. a.足部只有一条血管供血，有正常的逆灌血流至足部只有一条血管供血，有正常的逆灌血流至A

5、CAACA，无组织缺失或坏疽，没，无组织缺失或坏疽，没 有介入治疗指征。有介入治疗指征。 b. b. 通过造影了解该动脉与组织缺血或坏疽区的关系，介入后应恢复对缺血区的通过造影了解该动脉与组织缺血或坏疽区的关系，介入后应恢复对缺血区的 直接血流灌注直接血流灌注 c. c. 流出道动脉有流出道动脉有70%70%狭窄及狭窄及Rutherford Becker 4Rutherford Becker 4级，需积极行介入治疗级，需积极行介入治疗 “JenaliJenali”膝下流出道分级及干预方案膝下流出道分级及干预方案 2级：级：two-vessel runoff足部有两条流出道足部有两条流出道 a.

6、 a.若足部有正常的顺行血液灌注，无进一步介入治疗指征。若足部有正常的顺行血液灌注，无进一步介入治疗指征。 b. b. 若有一条血管狭窄若有一条血管狭窄70%70%，远端没有来自另外一条通畅动脉的血液灌注，有，远端没有来自另外一条通畅动脉的血液灌注，有 介入指征。介入指征。 c. c. 若有一条血管狭窄若有一条血管狭窄70%70%，远端有来自另外一条通畅动脉的血液灌注，无介，远端有来自另外一条通畅动脉的血液灌注，无介 入指征。入指征。 d. d. 若两条血管狭窄均若两条血管狭窄均70%70%，两条血管均应行介入治疗。，两条血管均应行介入治疗。 重庆医科大学附属第一医院血管外科 7 3级：级：

7、three-vessel runoff 足部有三条流出道足部有三条流出道 a. a. 若足部有正常顺行血流，无介入指征。若足部有正常顺行血流，无介入指征。 b. b. 若其中两条动脉若其中两条动脉70%70%，第三条狭窄，第三条狭窄70%70%，组织缺失及坏疽区域血流受动脉，组织缺失及坏疽区域血流受动脉 阻塞影响，应打通狭窄阻塞影响，应打通狭窄70%70%的动脉。的动脉。 c. c. 若无组织缺失或坏疽，无介入指征。若无组织缺失或坏疽，无介入指征。 JenaliJenali 侧支评分系统侧支评分系统 3级：造影剂注射9秒后，膝下动脉无显 影 2级：造影剂注射6秒后，膝下动脉延迟 显影 1级：造

8、影剂射3-5秒后，膝下动脉延迟 显影 0级： 造影剂注射后膝下动脉3秒内显影 重庆医科大学附属第一医院血管外科 8 JenaliJenali 小腿分区小腿分区 腘动脉远端，小腿膝下流出道近1/3 踝关节以上，膝下流出道中1/3 踝关节以上，膝下流出道远1/3 问题之二：Angiosome的理念 如何？ 重庆医科大学附属第一医院血管外科 9 AngiosomeAngiosome概念和意义概念和意义 重庆医科大学附属第一医院血管外科 10 19871987年，年，TaylorTaylor和和PalmerPalmer提出，把机体分为提出，把机体分为 3D3D的组织区域，有特定的供养动脉和引流的组织区

9、域，有特定的供养动脉和引流 静脉。静脉。AngiosomeAngiosome理念最早用于整形外科。理念最早用于整形外科。 小腿有小腿有5 5个个AngiosomesAngiosomes，足踝区有，足踝区有6 6个个AMAM。 膝下病变涉及小腿多支动脉，与膝下病变涉及小腿多支动脉，与AMAM的关系的关系 密切，为我们选择优先开通那支血管提供密切，为我们选择优先开通那支血管提供 了理论依据。了理论依据。 足踝区的AMAM 重庆医科大学附属第一医院血管外科 11 重庆医科大学附属第一医院血管外科 12 重庆医科大学附属第一医院血管外科 13 足底动脉弓足底动脉弓和和前交通动脉前交通动脉的存在，在的存

10、在，在 病变个体中存在变化，部分相互代偿病变个体中存在变化，部分相互代偿 问题之三：膝下介入器材的进 步有多快？ 重庆医科大学附属第一医院血管外科 14 工欲善其事，必先利其器！ 常用的器材常用的器材球囊导管球囊导管 AMPHIRIONAMPHIRION- -DeepDeep 和PACIFICPACIFIC系列球囊系列球囊（MedtronicMedtronic） 1.5 1.5 4.0 4.0 mmmm（ 2 7 mm ），），Length 20Length 20, 40, 80, , 40, 80, 120 , 150 , 210 120 , 150 , 210 mmmm，OTWOTW- -

11、0.0140.014英寸，配用英寸，配用4F4F鞘管。鞘管。 * *210mm210mm锥形球囊，变径（锥形球囊，变径（近远端球囊直径相差近远端球囊直径相差 0.5mm0.5mm），），1.51.52.0mm,2.02.0mm,2.02.5mm,2.52.5mm,2.53.0mm3.0mm * *DeepDeep系列球囊剖面小系列球囊剖面小- -2.3F2.3F，未膨胀前，未膨胀前还还可作为支可作为支 撑导管使用撑导管使用 Sleek Sleek 球囊，球囊，Savvy LongSavvy Long球囊球囊0.018/0.0140.018/0.014英寸英寸（ CordisCordis ） 1

12、5 常用的器材及技巧常用的器材及技巧 导管及鞘：导管及鞘：4FC4FC2 2导管和椎动脉导管，导管和椎动脉导管，4 46F6F普通鞘，普通鞘， 翻山鞘和膝下鞘（翻山鞘和膝下鞘（COOKCOOK），），4 46F6F导引导管导引导管 导丝：导丝：0.0350.035英寸英寸 J J型和直头超滑导丝型和直头超滑导丝(Terumo)(Terumo)， 0.0180.018英寸英寸300cm SV300cm SV5 5和和V V18 18导丝，导丝，0.0140.014英寸英寸300cm 300cm PTPT2 2导丝（导丝（BostonBoston- -ScientificScientific），）

13、，0.0140.014英寸英寸180cm 180cm MiracleMiracle导丝（导丝（ Asahi ） 支持导管：支持导管：DiverDiver导管（导管（MedtronicMedtronic） 21G21G微穿刺系统（微穿刺系统（COOKCOOK）和）和SnareSnare小直径圈套器小直径圈套器 硝酸甘油：动脉内注射硝酸甘油：动脉内注射200ug/200ug/次次 16 预防再狭窄的球囊和支架预防再狭窄的球囊和支架 药物涂层球囊药物涂层球囊- -DEBDEB 药物涂层支架药物涂层支架- -DESDES 内放射球囊内放射球囊 冷冻球囊冷冻球囊 17 其他材料其他材料 Diver CE

14、Diver CE新型血栓抽吸导管新型血栓抽吸导管 18 膝下支架膝下支架 ChromisChromis DeepDeep钴钴铬合金膝下球囊扩张式铬合金膝下球囊扩张式支架支架 2.02.0- -4.0mm 4.0mm （0.5mm0.5mm间隔），长度最长为间隔），长度最长为76mm76mm Maris DeepMaris Deep镍镍钛合金钛合金自膨式支架自膨式支架 Z Z字形字形设计，设计，3.03.0- -6.0mm6.0mm，Length30Length30- -80mm80mm 19 问题之四： 我们可以做的更好！ 重庆医科大学附属第一医院血管外科 20 BTKBTK闭塞的开通技巧闭塞

15、的开通技巧 顺行腔内开通（顺行腔内开通（A A- -ILAILA） 顺行内膜下开通（顺行内膜下开通（A A- -SIASIA） 经足部血管穿刺逆向开通（经足部血管穿刺逆向开通（transtrans- -pedal pedal accessaccess） 经侧枝经侧枝/ /交通作顺行或逆向开通（交通作顺行或逆向开通（transtrans- - collateralcollateral） 顺行顺行+ +逆行的双向开通（逆行的双向开通（SAFARISAFARI） 经足部经足部/ /足底顺行足底顺行/ /逆行开通（逆行开通（PPLPPL） 重庆医科大学附属第一医院血管外科 21 膝下介入路径选择膝下介入路径选择成功的关键成功的关键 同侧顺行途径同侧顺行途径: :最佳途径，注意并发症最佳途径，注意并发症 短捷！短捷！ 对侧翻山途径：路径长，操作不便对侧翻山途径：路径长，操作不便 胫前（足背）腓动脉、胫后顺逆双向结合途径胫前（足背）腓动脉、胫后顺逆双向结合途径 出奇制胜！出奇制胜！ 22 足部动脉逆向途径的优势足部动脉逆向途径的优势 胫动脉分支多，顺行途径导丝容易进入分支导致胫动脉分支多，顺行途径导丝容易进入分支导