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1、1传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 女 1.4 年龄(岁)： 1.5 职业：1.5.1 医院工作人员: 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他1.5.2 非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6 现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1 联系电话 1.7 工作单位： 1.8 户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9 发病时间： 年 月 日
2、1.10 发病地点： 省 市 县(区)1.11 初诊时间： 年 月 日 1.12 初诊单位： 1.13 初次诊断：疑似非典 确诊非典 其它 1.14 入院时间： 年 月 日 1.15 所住医院名称： 1.16 住院号: 1.17 入院诊断：疑似非典 确诊非典 其它 2.临床表现：2.1 发热 有 无 2.1.1 体温(入院时) 2.2 咳嗽 有 无 2.3 上呼吸道卡他症状 有 无 2.4 胸闷 有 无 2.5 呼吸困难 有 无 2.6 腹泻 有 无 3.临床及实验室检查：3.1 入院时白细胞计数: /mm 33.1.1 淋巴细胞计数： /mm 33.2 胸部线检查（最近一次检查结果）是否有阴
3、影或网状改变：是 否 23.3 血清学检测结果：3.3.1 第一份血清 阴性 阳性 3.3.2 第二份血清 阴性 阳性 3.3.3 第三份血清 阴性 阳性 3.4 病原学检测结果：阴性 阳性 4.流行病学史调查：4.1 发病前 2 周有无外地旅行史：有 无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至 4.2)所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注4.2 如果两周内无外出史,则是否到过医院 是 否 4.2.1 是否到过农贸市场 是 否 4.2.2 是否到过超市或商场 是 否 4.2.3 有无外地人到家中 是 否 4.3 发病前 2 周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是 否 若是请
4、填写下表患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.4 发病后至住院前密切接触者：4.4.1 家庭、亲友主要联系人员：姓名 年龄 住址 电话号码34.4.2 工作单位或主要活动场所联系人：单位名称 地址 主要联系人 电话号码4.5 发病后有无外出旅行
5、史:有 无 地点 时间 交通工具 班(车)次 座号 备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1 转归: 痊愈 死亡 若病例死亡,则填写 5.1.15.1.1 病例死亡时间 年 月 日 5.2 出院诊断： 疑似非典 确诊非典 其它 调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查者签名： 附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4. 使用 6位国标码，如吉林省为 2 2 0 1 0 05. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为 2003年 4
6、月 5日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5 。6 第 1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7. 第 4.1及 4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8 第 1.13、1.17、4.3 及 5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。4传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码 病例姓名： 病例编码病例身份证号码: 病例所住医院： 住院号：接触者序号 1.一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 女 1.4 年龄(岁)： 1.5 职业：1.5.1 医院工作人员: 医 生 护
7、 士 护 工 检 验 行政管理人员 其他1.5.2 非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6 现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1 联系电话 1.7 工作单位： 1.8 户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9 管理方式：家中隔离观察 医疗机构隔离观察 留验站等地点隔离观察无隔离观察 1.9.1 开始隔离或医学观察的时间 /1.10 转归: 解除隔离 转为疑似病例 转为确诊病例脱离隔离 失 访 其它1.10.1 若解除隔离，则
8、解除时间： /1.10.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 是 否 (若否,跳转至 2)1.10.3 如是，则治疗医院名称 1.10.4 开始隔离治疗时间 /2.可能的接触地点：2.1 家 是 否 2.2 工作单位 是 否 2.3 学校 是 否 2.4 集体宿舍 是 否 2.5 医院 是 否 2.5.1 若是，则医院名称 2.6 室内公共场所 是 否 2.7 飞机、火车或轮船 是 否 2.7.1 若是,则具体班次 53.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1 诊查病人 是 否 3.2 护理病人 是 否 3.3 检验标本 是 否 3.4 辅助检查 是 否 3.5 接触病人分泌物、排泄物等 是 否 3.6 气管插管 是 否 3.7 病房及过道打扫 是 否 3.8 探视病人 是 否
