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1、急腹症的超声诊断 滨医附院超声医学科：李高峰 2017年 3月 18日 急腹症定义 急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称 腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，产生的以腹部症状、体征为主，同时也会伴有全身反应的临床症状。急性腹痛是急腹症的主要临床表现。 急腹症的诊断要求 迅速的诊断 准确的诊断 进一步诊断出疾病的发展程度和范围。 什么疾病？ 疾病已到达什么程度？ 超声诊断急腹症的特点 快 准 方便 急诊首选 （快速明确病变的部位、程度、病变周围情况，明确急腹症病因，缩短检查时间，从而指导临床制订合理有效的治疗方案，为疾病的治疗争取
2、时间，减少并发症的发生，甚至是死亡的发生） 超声诊断急腹症的特点 超声对各种急腹症均能及时快捷的进行检查，使患者得到及时正确的治疗。 超声检查还可对采取保守治疗的病变进行动态观察，为临床调整治疗方案提供依据。 但超声也有其局限性，如受肠道气体干扰、患者肥胖干扰，外伤病人不能配合检查，泌尿科妇产科疾患须充盈膀胱等限制。随着超声仪器的不断改进，其诊断范围也不断扩大。经济、实用、便捷、无禁忌等特点及在床边术中的应用是其他影像检查不可比拟的。 急诊超声医师应具备两个条件 ： 1. 认识产生急性腹痛的机制 2.科学地掌握急诊临床的工作方法 超声诊断急腹症的方法 询问病史，抓住患者最主要的症状和体征 提出
3、病人最有可能的诊断 有重点地进行超声检查，寻找证据 , 证实最初的诊断或提出新的诊断 , 同时进行鉴别诊断。 好多急诊患者不能很好配合检查，检查时要耐心仔细，操作时要手法轻巧，如急诊病例在声像图上没有典型特征，则要结合临床进行 综合分析，检查报告要客观反应情况，对于诊断困难的患者，可建议在病情稳定后复查或进行其他影像检查； 急腹症的病因和分类 （一） 炎症疾病 1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性梗阻性胆管炎 4.急性阑尾炎 5.急性盆腔炎 6.腹内脓肿（肝脏、阑尾及其周围、肾周、膈下、肠问及盆腔等部位的脓肿多见） （二）器官破裂或穿孔性疾病 1.消化性溃疡急性穿孔 2.急性肠穿孔 3.胃
4、癌急性穿孔 4.胆囊穿孔（急性坏疽性胆囊炎， 10%穿孔，合并糖尿病比例高） （三）梗阻或绞窄疾病 1.胆道系统结石 2.泌尿系结石（输尿管结石） 3.急性肠梗阻 4.腹腔脏器急性扭转（肠扭转），肠套叠 5.卵巢囊肿或肿瘤扭转 （四）腹腔脏器破裂出血性疾病 腹腔脏器破裂出血可因外伤、肿瘤、炎症等原因所致，均有类似的急性失血乃至休克表现，常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白减少等。 外伤史者注意肝、脾、肾等实质性脏器出血 肝区、肾区痛、消瘦等表现者，应注意癌肿破裂出血 （五）妇产科出血性疾病 生育年龄妇女 1.宫外孕 2.卵巢黄体破裂，卵巢囊肿破裂 3.胎
5、盘早剥 4.前置胎盘 5.早期不全流产及难免流产大出血 6.流产造成子宫穿孔 7.葡萄胎 （六）腹腔血管性病变 肠系膜上动脉栓塞 腹主动脉瘤病变 （七）其他疾病腹外脏器疾病和全身性疾病 某些胸部疾病，肋间神经炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性铅中毒、腹型紫癜、腹型风湿热、某些原因造成的溶血也可表现为急性腹痛，应注意鉴别。 常见急腹症的超声诊断 一、急性胆囊炎及胆道结石 临床表现 ： a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛） 。 b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体检： a. 右上腹压痛， Murphy
6、sign(+)，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛； 实验室：血 RT WBCN； 急性胆囊炎超声特征 胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石 化脓性胆囊炎 患者，男 ,65岁。胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约0.3-0.7cm，胆汁透声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。 慢性胆囊炎急性发作并结石 胆囊形态缩小，壁呈“双边”征 胆囊颈部结石嵌顿 胆囊 ：增大、壁厚 0.8cm，分层，不光整，呈双边样改变，胆汁透声差，腔内见强回声沉积物厚约 1.7cm，随体位移动，腔内可见一枚强回声光团，大小 4.8x2.3cm，后方伴声影。 胆总管不扩张。 诊断意见： 1、胆囊炎，胆泥淤积及胆囊结石
7、胆总管结石 症状 多有胆道疾病或手术史，起病急，进展快。 Reynolds五联症（ Charcot三联症 +休克和中枢神经系统受抑制表现 ） 腹部体征 剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征 可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。 二、急性胰腺炎 临床表现： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。 体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（ +）。 实验室：血 RT WBCN，血、尿淀 粉酶 ； 胰 腺正常超声表现 大小 ：头厚
8、3cm 、 结肠内径 5cm。 2、肠黏膜皱襞水肿、增厚，“键盘征”、“琴键征”。 3、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。 4、腹腔积液， 短期内液体增加 -肠绞窄 。 声像图表现 小肠粘膜皱襞密集是空肠 小肠粘膜皱襞较少的是回肠 肠梗阻 扩张小肠 扩张结肠 肠套叠 多数肠套叠发生在 3岁以内。 2/3 的病例见于男孩。 大多数肠套叠无明确原因，由于肠蠕动节律紊乱所致。 310% 的患儿有内在的肠管异常，如重复囊肿、血管瘤、息肉、 Meckels 憩室。 根据套入肠与被套肠部位，分为小肠小肠型，小肠结肠型，结肠结肠型。 小儿多为回结肠套叠。 套叠的结构分为三层： 外层为鞘部；中层为回返层，内层为
9、进入层（后二者成为套入部）。 套入部的肠系膜也随肠管进入，结果不仅发生肠腔梗阻，由于肠系膜血管也受压、肠管可以发生绞窄而坏死。 三大典型症状： 腹痛、血便、腹部肿块 为突然发作的剧烈的阵发性腹痛。 肠套叠时 系膜血管的受压 是导致患者出现症 状和血便的重要原因。 超声显示： 肠套叠横切面为 靶环征或面包圈征 ，纵切面为 假肾征和三明治征 。高频超声可清晰显示套叠肠管的细微结构。 超声诊断肠套叠的优势： 优势： 1) 无创、迅速准确诊断 2) 对肠套叠的原因做出诊断 . 3) 可做出鉴别诊断 劣势： 1) 需要有经验的医生 2) 超声检查为非治疗性 . 声像图表现 同心圆征 小肠肠套叠 声像图表
10、现 套入 小肠系膜 所致的新月状强回声 声像图表现 3岁女孩回盲部肠套叠 超声检查过程中，肠套叠自行松解，患儿症状消失。 成人肠套叠相对少见，占总肠套叠的 5-10%，常为 继发性 病变 . 成人肠套叠 腹部钝性外伤后肠套叠，由于肠壁内血肿所致 32岁女性因血便 3天就诊 降结肠的淋巴管瘤 男性， 50岁，主 诉：腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便 4天余。 腹腔内可见扩张的肠管，最宽处内径约 3.1cm，肠管蠕动活跃，肠间隙可见积液。右下腹肠管明显扩张，其内可见条形中等回声区，范围约7.7x2.0cm。动态观察肠管蠕动不明显。 超声诊断结论 盆腹腔异常所见：考虑肠梗阻，梗阻部位位于右下腹 超声诊
11、断腹部脏器外伤 肝外伤 患者，女， 20岁，车祸伤后 2小时，腹部疼痛以右上腹剧烈。 肝破裂早期及 5天后表现 新鲜血肿是无回声的， 几小时 后因为纤维蛋白和红细胞聚集而表 现出片状不均质 回声增强，形态不规则，边界不清 ，几天后随着 病情发展血肿液化，实质损伤区内部伴有的形态不规则的混合性 回声区或极低回声，此时血肿会增大，数月后血肿可呈囊性，其 中出现线状回声，纤维瘢痕或小囊腔样改变会存在很长时间，边 界不清，晚期内部呈无回声，形态不规则，界限清晰 早期急诊超声容易出现假阴性 脾破裂 1、脾真性破裂：脾包膜连续性中断或不完整，脾脏增大变形，脾实质与包膜下可见单个或多个不规则无或低回声区。
12、2、包膜下破裂：脾包膜连续性未见中断，局部隆起，包膜与脾实质之间可见半月形或梭形、无或低回声区，其中可有细小点状回声。脾实质受压。 3、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜连续性未见中断，脾区内出 现不规则的回声减弱或增强区。 肾外伤 肾外伤的临床表现多样，轻微的外伤仅引起显微镜下血尿；严重的外伤可引起肉眼血尿；若肾破裂可以严重出血，尿漏入肾周组织；若肾脏从含有肾动、静脉的肾蒂撕裂，则可引起大出血、休克和死亡。 肾脏外伤的最常见原因是钝器伤，如交通事故、跌落、运动性外伤。 体外震波碎石术，常可发生一过性不严重的血尿，不经治疗也可自愈。 自发性肾周围血肿 小结 急腹症是医院常见病，需紧急处理，
13、而基层医院缺乏先进 的设备，辅助检查大多只有化验、 x 线和超声。 以往急腹症诊断多数靠临床医生的经验和实验室简单的化验 ，易造成误诊及漏诊，随着超声在基层医院的普及，超声在急腹症诊断中显示出越来越重要的价值。 急腹症患者起病急，症状重，病变部位范围广，超声检查时应详细了解病史，以 做到重点、快速、准确、全面的检查 ，为患者的诊治赢得时间，尽量减少并发症的发生。 超声诊断急腹症的准确性受超声医生的工作经验、专业理论知识及责任心的影响，故超声医生 应加强学习专业知识，加强责任心 。提高诊断水平，为患者提供优质的服务，为临床提供准确的诊断。 急腹症患者超声诊断的准确性还 受到仪器分辨率的影响 ，分辨率好的仪器可以直观、清晰地显示病灶及其病灶范围，判断其严重程度，提高准确性，避免没必要的漏诊及误诊。 患者男， 45岁，突发右下腹疼痛。 根据声像图表现考虑？
