常见宫颈疾病的诊治

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1、常见宫颈疾病的诊治 叶敏娟 重新认识宫颈糜烂 宫颈疾病的分类及治疗 HPV的流行病学特点 宫颈疾病的筛查及预防 柱状上皮：表面呈红色细颗粒状，外观“糜烂”样，分泌碱性粘液，主要分布于宫颈管 鳞状上皮：覆盖在宫颈阴道部，表面粉红光滑 柱状上皮与鳞状上皮交接处称为“鳞柱交界区”，是宫颈癌的好发部位。 青春期前 绝经期 体内雌激素水平低下 柱状上皮往颈管生长，鳞柱交界内移至颈管内 青春期 生育期 体内雌激素水平较高 柱状上皮往外生长，鳞状交界外移 2008年起，已取消 “宫颈糜烂 ”，更名为 “宫颈柱状上皮异位 ”。 宫颈疾病分类 损伤 炎症 宫颈湿疣 癌前病变（宫颈上皮内瘤变） 肿瘤 急性宫颈炎症

2、 临床表现： 阴道分泌物增多 经间期出血 性交出血 阴道检查： 宫颈充血、水肿，接触性出血，粘液脓性分泌物 病原体： 性传播性疾病病原体（如淋病奈瑟菌及沙眼衣原体） 内源性病原体（如细菌性阴道病病原体及生殖支原体） 部分病原体不清 治疗 对获得病原体者，针对病原体选择抗生素 经验性治疗者应优先针对淋球菌和衣原体，尽可能覆盖需氧菌、厌氧菌、支原体、衣原体。 妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗 单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎 主张大剂量、单次给药，常用药物为第三代头孢菌素： 头孢曲松钠 250mg，单次肌注 头孢克肟 400mg，单次口服 头孢过敏者，可用大观霉素 4g，单次肌注 衣原体性宫颈炎 四

3、环素类 多西环素： 100mg Bid*7d 红霉素类 阿奇霉素： 1g 单次口服 红霉素： 500mg， Qid*7d 喹诺酮类 氧氟沙星： 300mg Bid*7d 左氧氟沙星 500mg Qd*7d 莫西沙星 400mg Qd*7d 注意事项 1、因淋病奈瑟菌性感染常合并衣原体感染，若为淋病奈瑟菌性宫颈炎，用药上需注意联用抗衣原体药物 2、若合并细菌性阴道病者可加用甲硝唑片 0.4 Bid*7d 3、可阴道辅助用药：保妇康栓 1粒 PV Qd*7d 4、对宫颈炎症 久治不愈者，应对性伴进行诊治 宫颈湿疣 为低危型 HPV感染的典型表现。 患者可有外阴瘙痒、阴道分泌物增多、性交出血等临床表

4、现。 肉眼可见宫颈表面乳头瘤状、菜花状、颗粒状、鸡冠状等赘生物，涂醋酸后更明显。 细胞学检查或病理活检均可见挖空细胞。 治疗 以 局部治疗为主 ，包括： 药物治疗：咪喹莫特药膏、足叶草毒素 物理治疗：冷冻治疗、激光治疗、电烙术和透热疗法 手术切除 注意事项 治疗前应排除宫颈癌前病变或宫颈癌变 4 6周疗效欠佳者应重新诊断、更换治疗方法，成功治疗 3个月后，应复诊评价是否复发。 宫颈上皮内瘤变 宫颈上皮内瘤变（ cervical intraepithelial neoplaasia， CIN），其 发生与 HPV病毒感染密切相关。 常发生于 25 35岁年轻妇女，可发展为浸润癌，视为癌前病变，是

5、宫颈癌发生早期发展中的一个连续过程，及时发现及时治疗即可预防宫颈癌。 分为 LSIL(CIN1)和 HSIL(CIN23) 低度子宫颈鳞状上皮内瘤变（ LSIL） 肉眼观察宫颈可无异于正常宫颈。 阴道镜检查可见宫颈鳞柱交界区模糊或轻薄的醋酸白色上皮。 宫颈细胞学及组织病理学可明确诊断。 常见于年轻妇女，尤其小于 29岁的妇女。主要临床表现为阴道分泌物增多，性交出血等。 常见的 HPV基因型有：6,11,16,18,45,56,31,33,35等。 LSIL可逆转，临床上约 70 80%未经治疗的 LSIL可维持不变或自然消退，特别是年轻妇女（ 30岁），约 20 30%可发展为HSIL。 高度

6、子宫颈鳞状上皮内瘤变（ HSIL） 肉眼观察宫颈可无异于正常宫颈。 阴道镜检查可见宫颈鳞柱交界区内边界清晰厚重污秽的醋酸白色上皮，醋白上皮表面可见异型血管。 宫颈细胞学及组织病理学可明确诊断。 HSIL主要的临床表现为性交出血、阴道分泌物增多（伴或不伴臭味）、不规则阴道流血、腰痛等 HSIL病变包括中度不典型增生（ CIN2），重度不典型增生 (CIN3)和原位癌（ CIS），以细胞核异常和细胞增殖为主要特征， 有较高的向浸润癌进展的倾向性。 一般由持续感染特定的高危型 HPV所致，常见型别有 16（第一位） ,58（其次）,18,45,52,56,31,33等。 低度上皮内瘤变的处理 LSI

7、L(CIN1) 定期随访 物理治疗 病变发展或持续 2年 激光或冷冻 锥切术 高度上皮内瘤变的处理 HSIL(CIN23) 冷刀锥切术或宫颈环形电切术（ LEEP） 年龄较大， 无生育要求， 经锥切确诊 HSIL 且排除浸润癌者 全子宫切除术 宫颈癌 目前研究表明 99.8%的宫颈癌与高危型 HPV病毒感染相关 性生活过早，多个性伴侣，多产，人流（宫颈损伤）为宫颈癌发生的高危因素 主要临床表现为性交出血，阴道排液（常为米泔样带恶臭），不规则阴道流血等，晚期可出现腰痛、便秘、尿频、尿急、下肢肿胀、消瘦等。 不同类型宫颈癌肉眼所见可有不同 微小浸润型宫颈癌：可无明显病灶，无异于正常宫颈。 外生型宫

8、颈癌：见息肉样、菜花样赘生物，质脆易出血。 内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大。 阴道镜检查可见宫颈肥大或菜花状赘生物，厚重污秽醋白上皮，常伴有异型血管。 宫颈的组织病理检查见癌细胞，即可明确诊断。 宫颈癌的治疗 根据分期、个体化进行治疗 早期患者（ IIA期）可行根治性手术治疗 晚期（ IIB期 ）或不能耐受手术患者可行放射治疗（盆外照射 +腔内照射） HPV流行病学特点 HPV即人乳头瘤病毒，是一种双链闭环 DNA病毒 具有宿主和组织特异性，只感染人类皮肤和粘膜上皮细胞，不产生病毒血症。 HPV抵抗力强，能耐受干燥并长期保存，但加热或经福尔马林处理可灭活。 目前研究表明 99.8%

9、的宫颈癌与 HPV病毒感染相关 。 全球约有 3亿无临床症状感染者， 14-59岁人群的 HPV总感染率为 26.8%，感染高峰年龄 16-20岁。 正常性行为的妇女，宫颈感染一种 HPV的终生累计概率高达 70%HPV。 一项来自 2003 2005年美国 6大地区的 26家医疗机构的统计数据 ,HPV感染的年龄分布情况 传播途径 直接的皮肤 -皮肤接触是传播的最有效的途径（性交，会阴部接触） 间接接触：通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等 医源性感染：医务人员在治疗护理时防护不好，造成自身感染或通过医务人员传给患者 母婴传播：是由婴儿通过孕妇产道的密切接触 病毒不通过血液或体液传播（例如

10、精液） 目前确定的 HPV类型有 110余种， 其中约 40多种与生殖道疾病相关， 约 20多种与肿瘤相关， 高危型 ： 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82，亚型 CP8304型 低危型 ：6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108 可能高危 ： 22,66,53 HPV亚型的地域分布 HPV亚型在我国人群中的流行情况 西藏地区 HPV流行 总感染率 19.5% 高原地区藏族妇女感染频率最高的前 10位依次为 HPV 16、 58、 52、 53、 18、 31、39、 CP8304、 68、 66 才仁卓

11、玛 .高原地区藏族妇女宫颈人乳头瘤病毒感染各亚型分布状 况调查 .中国计划生育学杂志， 2014， 22（ 6）： 399-402 HPV基因组 三 个区域： 非编码的上游调节区（ URR） 早期开放阅读框 晚期编码区 HPV持续感染 HPV基因与细胞相互作用 E2基因整合， E2蛋白失活 E6、 E7基因过表达 E5干预 EGFR，促进病毒癌基因的转化功能 E6、 E7蛋白分别抑制 P53 、 pRb基因活性 调节细胞hTERT转录，激活端粒酶 细胞分化失调 宫颈上皮内瘤样病变 癌症 HPV 感染L SILHPV 清除H SIL浸润癌平均 6 - 12月 .平均 6 - 24月平均 10 -

12、13 年 .2013年 ACOG筛查策略 方法 间隔 30 细胞学 3年 30， 65岁 细胞学 +HPV 5年 醋酸白试验在筛查中的作用 方法： 棉签清除宫颈表面分泌物后，敷以 35%冰醋酸， 1分钟后观察宫颈及阴道上皮颜色变化。病变部位变为白色，持续时间越长，白色程度越重，病变越严重。 2013年 ACOG临床指南 指南撷英： （ 1）宫颈癌筛查应从 21 岁开始，年龄 21岁的女性不应行巴氏试验或人类乳头状病毒检测。 （ 2）年龄在 21-29 岁之间的女性应每 3 年做一次巴氏试验；该年龄段女性不应进行HPV 检测，除非巴氏试验检查异常者。 （ 3）年龄在 30-65 岁的女性应每 5 年行巴氏试验加人类乳头状病毒检测（称为“联合测试”）。这是首选的，也可每 3 年行一次单纯巴氏试验。 （ 4）年龄 65 岁、定期巴氏试验结果正常的女性，不需行宫颈癌筛查。一旦停止筛查，不应再次进行。有严重子宫颈癌前病变的女性在确诊后，即使持续筛查时 65 岁，也需至少测试 20 年。 （ 5）行子宫切除术但切除原因与宫颈癌无关的女性，没有宫颈癌或严重癌前病变的女性不应进行筛查。 （ 6）已接种抗人类乳头状病毒疫苗的女性也遵循针对所属年龄组的筛查建议。