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1、上消化道出血及周围血管疾病诊疗规范,上消化道出血,【 病史采集 】 1病因： （1）溃疡病出血； （2）门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血； （3）应激性溃疡出血； （4）肿瘤出血； （5）胆道出血。 （6）其它少见原因，如Mallory-weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。,2病史： （）仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主；过去有无 类似呕血和黑便史。 （）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。 （3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。 （4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。 （5）有无上腹
2、疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。 （6）过去或这次发病后作过哪些检查和治疗，检查的结果及治疗效果如何。 （7）有无手术史及术后诊断。,【 体格检查 】 1注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染，有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝 掌。 2测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温。 3有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。 4疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处 转移。,【 辅助检查 】 1实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、 肝肾功能及血氨测定等。 2线检查：胸部透视或拍片，食管、胃钡餐
3、检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。 3纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。 4三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血，无再出血者， 可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。,【 诊断 】 根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分 析： 1判断出血部位。 2估计出血量。 3分析出血原因。,【 治疗原则 】 1非手术治疗： （1）一般处理： 1）输液、输血、纠正休克。使血压维持在12kPa，脉率每分钟100次以下； 2）休克的病人应放置保留尿管，记录每小时尿量，必要时测中心静脉压； 3）应用止血药物； 4）平卧休息，可
4、给镇静剂，但注意门脉高压患者禁用吗啡及巴比妥类药物，以免诱发肝 昏迷。 （2）三腔管压迫止血。 （3）经纤维内窥镜止血。,2手术治疗： （1）手术适应证：决定手术的关键是判断出血是否能自行停止，但在实际工作中难以做到准 确的预测。可根据病史、出血量大小、出血速度、病人一般状况综合分析作出决定。出血迅猛， 短时间内出血量大，早期出现休克，减慢或暂停输血就不能维持血压、脉搏 ，年龄在60岁以上出 血不易自止，或溃疡病史长，既往有反复出血史或出血停止后又再出血以及对非手术治疗反应差 等均应考虑手术治疗。对原因不明的大出血、反复出血，经非手术治疗病情仍不稳定，也应及早 探查。 （2）术式选择：根据病因
5、的不同选择相应的术式，其原则是安全、有效，对危重患者不宜选 用过于复杂的术式。,【 疗效标准 1治愈：手术已切除病灶，或对出血原因作了相应处理，术后情况良好，无继续出血，无手 术并发症。 2好转：治疗后出血停止，一般情况改善。 3未愈：未治疗或治疗无效者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。,便 血,【 病史采集 】 1病因： （1）肠肿瘤。 （2）肠息肉。 （3）先天性肠疾患。 （4）肠套叠。 （5）肠血管疾患。 （6）肠憩室。 （7）全身性疾病。,2病史： （1）注意询问发病时间，便血次数，便血量和颜色，有无脓液或粘液。 （2）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出
6、血。 （3）有无大便习惯改变，粪块是否变细，大便时有无块状物脱出。 （4）既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。,【 体格检查 】 1注意全身一般情况，有无贫血，皮肤粘膜有无出血点、淤斑，测量血压、脉搏。 2腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛及包块，肝、脾是否肿大。 3肛门检查：注意有无肛裂，外痔及脱出的痔核、息肉或其他块物，指套有无脓血及粘液附 着。 【 辅助检查 】 1血、尿常规检查，血小板计数及出、凝血时间测定。 2大便检查：注意大便的外观、性状、显微镜下检查有无脓血、吞噬细胞及肠道寄生虫卵。 3钡剂灌肠线检查。 4必要时可做选择性肠系膜动脉造影。,【 诊断 】 根据病史、体征及辅助
7、检查结果，大部分患者可得到确诊，对便血应作出以下判断： 1分析判断出血部位。 2估计出血量。 3分析出血原因。,【 治疗原则 】 1非手术治疗：急性大量血便而病因不明者，先禁食，输液，补充血容量，纠正休克，应用 镇静剂、止血药等。一般处理同上消化道出血。 2手术治疗： （1）手术适应证：约90便血病例经非手术治疗，在2448小时内出血可停止，若经244 8小时的治疗出血仍不止，可进行急症探查手术，手术目的在于消除出血的病因。 （2）探查手术要点： 1）依次探查末端回肠、盲肠、升结肠肝曲、横结肠、脾曲、乙状结肠、直肠，注意有无 炎症、憩室，有无可扪及的息肉和肿瘤等； 2）视病变的性质决定处理措施
8、。 （3）术式选择：根据出血的病因，选择相应的术式。,【 疗效标准 】 1治愈：去除病灶，出血停止，无并发症。 2好转：出血停止，一般情况好转。 3未愈：未治疗或治疗无效者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。,下肢深静脉血栓形成,【 病史采集 】 诱发因素：产后、手术后、外伤、晚期肿瘤、长期卧床； 发病情况及持续时间； 患肢疼痛性质及程度； 发热、脉搏加快。 【 体格检查 】 全身检查，着重心血管系统检查。 专科检查； （）患肢疼痛及压痛。 （）患肢浅静脉曲张。 （）患肢肿胀、甚至股青肿。 （）血栓部位压痛或扪及条索状物，尤其注意股三角区。 （）足靴区皮肤有无
9、营养性改变。,【 辅助检查 】 实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝功能、血生 化、尿常规、尿糖。 心电图、胸部线检查。 特殊检查： （）多普勒超声波下肢深静脉检查。 （）下肢深静脉造影。 【 诊 断 】 根据病史及体征可作出初步诊断。 多普勒超声波及下肢深静脉造影可确诊并了解病变范围。 【 鉴别诊断 】 急性动脉血栓形成。 动脉硬化性闭塞症。,【 治疗原则 】 非手术疗法： （）一般处理：急性期卧床，抬高患肢。 （）溶栓疗法：病程不超过小时者可给予尿激酶溶栓治疗。 （）抗凝疗法：适用于保守治疗及取栓术后，肝肾功能不良或有出血倾向者慎用。通常先以 肝素开始，天后
10、改用香豆素类衍生物。用药期间必须每日监测凝血时间及凝血酶原时间，根 据凝血时间调整剂量和给药时间。 （）祛聚疗法：低分子右旋糖酐、阿司匹林及潘生丁等。,手术疗法： （）导管取栓术：适用于天以内的原发性髂股静脉血栓形成者，天以上栓子则 不容易取出。 （）大隐静脉移植转流术：在病变已经稳定但未酿成踝交通静脉破坏前进行。 【 疗效标准 】 可作为治愈标准。 治愈：症状、体征消失，多普勒超声波及静脉造影检查显示血流再通。 好转：症状减轻，体征好转。 未愈：未治疗或治疗无效者。 【 出院标准 】 达到治愈、好转标准者。,单纯性下肢静脉曲张,【 病史采集 】 是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳
11、嗽、习惯性便秘史。 静脉曲张家族史。 静脉曲张出现时间，有无患肢沉重、酸胀及麻木感。 患肢破溃出血及慢性溃疡史。,【 体格检查 】 全身检查。 专科检查： （）下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。 （）小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。 （）是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。 特殊检查： （）大隐静脉瓣膜功能试验（试验）。 （）深静脉通畅试验（试验）。 （）交通静脉瓣膜功能试验（试验）。,【 辅助检查 】 实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。 心电图、胸部线检查。 特殊检查： （）下肢静脉造影。 （）必要时结合多普勒超声波、体积描记仪检查及静脉测压。
12、,【 诊 断 】 根据病史及体征一般可作出诊断。 多普勒超声波、体积描记、静脉测压及下肢静脉造影可更准确地判断病变性质、部位、范 围和程度。 【 鉴别诊断 】 原发下肢深静脉瓣膜功能不全。 下肢深静脉血栓形成后遗综合征。 动静脉瘘。 静脉畸形骨肥大综合征。,【 治疗原则 】 非手术疗法，主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，其适应证为： （）病变局限、程度较轻而无症状者。 （）妊娠妇女。 （）估计手术耐受力极差者。 硬化剂注射和压迫疗法，其适应证为： （）单纯性病变。 （）处理术后剥脱不尽的曲张静脉。,手术治疗： （）手术指征：凡有症状者，只要没有禁忌证，都应手术治疗； （）手术方法： ）高位结扎
13、大隐或小隐静脉； ）剥脱曲张的大隐或小隐静脉； ）结扎功能不全的交通静脉。 【 疗效标准 】 治愈：患肢沉重、酸胀感及曲张静脉消失。 好转：症状减轻，体征好转。 未愈：未治疗或治疗无效者。 【 出院标准 】 达到治愈、好转标准者。,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,【 病史采集 】 是否从事长期站立工作、重体力劳动或有无慢性咳嗽、习惯性便秘。 静脉曲张出现时间，有无患肢胀破性疼痛和肿胀。 患肢破溃出血及慢性溃疡史。 【 体格检查 】 全身检查。 专科检查： （）下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。 （）小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。 （）是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。 特殊
14、检查： （）大隐静脉瓣膜功能试验（试验）。 （）深静脉通畅试验（试验）。 （）交通静脉瓣膜功能试验（试验）。,【 辅助检查】 实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。 心电图、胸部线检查。 特殊检查： （）下肢静脉造影：这是目前最可靠的检查方法。 （）静脉测压、双向多普勒超声波及光电体积描记仪检查。 【 诊 断 】 根据病史及体征可作出初步诊断； 下肢静脉造影可明确诊断，并可估计深静脉瓣膜破坏范围和程度； 静脉测压常作为筛选检查。 【 鉴别诊断 】 单纯性下肢静脉曲张。 下肢深静脉血栓形成后遗综合征。,【 治疗原则 】 明确诊断的病例，凡属中度或重度逆流，即下肢深静脉逆行造影证实造影剂逆流超过腘静脉 平面者，都适于手术治疗。手术方法有： 股静脉瓣膜修复术。 静脉段移位转流术。 腘静脉肌袢成形术。 自体带瓣静脉段股浅静脉移植术。 另外，对同时伴有浅静脉曲张和足靴区色素沉着和（或）溃疡者，都应作大隐静脉高位结扎、 曲张静脉剥脱和筋膜上或筋膜下交通静脉结扎术。,【 疗效标准】 治愈：临床症状及曲张静脉消失。 好转：症状好转，曲张静脉未完全消失。 未愈：未治疗或治疗无效者。 【 出院标准 】 达到治愈、好转标准者。,
