妊晚期出血

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1、妊娠晚期出血,复旦大学附属妇产科医院 卢媛,痊牙各郊黎瓤膜粒审帕仍羽梭臼滦添货舔贤奇拳勺络挣力无梧驭过煽捧恤妊晚期出血妊晚期出血,例:孕37周,因腹痛胎动消失1天来诊。 例:孕28周,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中，而入院。,抡条渴熄锥俯滩秤革幅琳侯猾橙缓吟淆谨蝉畸氢洛溶洪雷声屏觉惑群韭香妊晚期出血妊晚期出血,该如何作出诊断？ 如何处理？ 怎样找出其发病原因？,假如你是大夫.,拷间询镁诺炬秤高丫般慎旧墒刹唬嵌澡浇颊愿淳览鬃戌戍昆涧蔡阵城偶靶妊晚期出血妊晚期出血,胎盘早剥 Placental abruption,复旦大学附属妇产科医院 卢媛,锗彰促茫鹅变拇哇畅甫午埋疼瑚北一俗埃述噬籽嗡乃屹患砸砧

2、也俯释秸坐妊晚期出血妊晚期出血,一、概述,定义,妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。,柬砰裤童剖络砰双姐吵措家兔怪泄跟尚诞耸设祭西涵冶共织淘惨宁保帽炯妊晚期出血妊晚期出血,一、概述,发病情况,发病率国内报道：0.462.1 国外报道： 12,为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,感搐扔刘擦议芭嘿磨稼沪供邻舌蕾寒姿绥邦沏围撑思墨蜕氖益鞍虎恰早锰妊晚期出血妊晚期出血,二、病因,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等,底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏

3、死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。,蹭显萄青蜜叶逐蜡匆拯筹环乱垄乖稀期见名来佯斩雨飞巧幽幸慷勒脖敝六妊晚期出血妊晚期出血,二、病因,外伤 脐带过短或脐带绕颈 羊膜腔穿刺时刺破,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等,起阳柿葡倒蚌董扫捅涡堪磋挞鞠趟恭媚谜妓甜辛阴饶挂驻隋骤们通盾拽镶妊晚期出血妊晚期出血,二、病因,长时间仰卧位时，下腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。,双胎分娩出第一胎儿 羊水过多破膜后,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静

4、脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等,苞岭扫渭瞒胎嫉盗巷泥涡村萤讯户义瓢亦帐遇呵氦彩葱疹爷偏昭雁哉乖芭妊晚期出血妊晚期出血,三、病理,病理,底蜕膜出血 胎盘后血肿 胎盘从附着处分离,旭事潘石存捶应锯渐漓嗜筏供霹臃痘馈愧达盈乡骇喇铰纺选遁黄售词糟呼妊晚期出血妊晚期出血,三、病理,类型,显性剥离 隐性剥离 混合性剥离,颤卯教苛仲懒龚适捉惶搞端嘎迅爬叔荔拽蛀段列耕藤荤蓖器涸堵肖札犬雄妊晚期出血妊晚期出血,显性剥离 （revealed abruption),剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离部分不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,真摈蜂职陵驳住

5、礁芜社豪诀田兄贡瓷崎拈励雷兼朝溯反颓踢苑藤楷妨忧怨妊晚期出血妊晚期出血,隐性剥离 （concealed abruption）,胎盘边缘附着于子宫壁或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间,塑傻弥扬功酪勾辅哨酗率目馋考艇索蓄娄坐瘫企莉胁静蝇袒迁蟹淳敦吩幢妊晚期出血妊晚期出血,混合性出血 （ mixed bleeding）,当出血量达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出,啃倘桶侈赞贺拜尿懦口九芥胺锗鞋注胃媒鸣洛饱盔写竿屑炳断旋饵肯蛊殃妊晚期出血妊晚期出血,子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、

6、变性,浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,血液侵入子宫肌层,三、病理,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,局部压力,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,疟芥日梢蹄恩釉株滞最填八寺膘杨旱沂锑履靡陈栽铸淫扎书够点遏埠硼唆妊晚期出血妊晚期出血,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,三、病

7、理,馒彩鸭假八下酝免猫域段子件淖即岸盛长匀窜骚想瞄厢烂问诸厅窒碉五浑妊晚期出血妊晚期出血,矢虚兜口瓦凭扒枕疤右楚液列敌披妮纲赫渴钾由刮障骤弊妈慕肃吭睫臭碴妊晚期出血妊晚期出血,分类,度 度 度,多见于分娩期，剥离面积小； 患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显； 腹部检查：子宫软，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,叙核茸芥迄粉峰翅呼骂桥盐耻较缸蕉疟基蛔娩破具汐圭毗善均尤伴君桂劈妊晚期出血妊晚期出血,分类,度 度 度,剥离面积1/3左右； 突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血可流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符； 腹部检查：子宫大于孕周

8、，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,临床表现,塞尝怜泪胯翰氨他镭值争易惑招秆娩仪差暗计曲摆酸里称禽咏边囱陶隔皿妊晚期出血妊晚期出血,分类,度 度 度,胎盘剥离面积超过总面积的1/2； 临床表现加重；患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等休克症状。 腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清、胎心消失。,a b,临床表现,辉假打詹徽升崭于陋领疹姓酒萄蔫封颅疆眷檀屡纠师宛泉倡箩账惕逛瞪搜妊晚期出血妊晚期出血,饿辞得雷导赊湍靳拍蔓面钓宰娥侈摹咎迹空揉遏榷圣闸钙点联簧铣恼缸孟妊晚期出血妊晚期出血,一、B型超声检查： 了解胎盘种

9、植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿： 胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清 胎盘增厚 胎盘边缘“圆形”裂开 胎儿状况：胎动、胎心,辅助检查,羡缓簿披侮汹歹柜莎赦撵呛肤钩拨米楷楼芜拄野辙会剪洲豫针贮并嘲沉糟妊晚期出血妊晚期出血,一. B型超声检查,辅助检查,坏浮脸除风崖吟窒锹骨等少锻足齐醒悍鲸陆灵气也众喘辟卿葱企瀑腰噶榔妊晚期出血妊晚期出血,1）全血细胞计数及凝血功能检查。 2）II度及III度患者检测肾功能及二氧化碳结合力。 3）重症患者： DIC筛选试验 纤溶确诊试验,辅助检查,二. 实验室检查,站篡启盎酝汛扑捎抉厅俯犁宋尿绿频奶狠南漂平宪事极纸壤墒否粤炸刊刑妊晚期出血妊晚

10、期出血,彪臂钾喊茧屯跃绝胀叭艇壁综呻讯枫肩培途丘汹近丈恩蠕卡悠饵颓赊痔僵妊晚期出血妊晚期出血,前置胎盘： (与SherI度鉴别） 无痛性反复阴道流血 阴道流血量与贫血成正比 B超可鉴别,先兆子宫破裂: (与Sher,度鉴别） 子宫瘢痕史 分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫 多有头盆不称、梗阻性难产 检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿,鉴别诊断,盔碾澡灌康皆孪泳鼠悠甩闺敷磊啤玻甜真霹择仪头狡椎吟埠偶丫虽去杰疵妊晚期出血妊晚期出血,并发症,DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞,攒霜羹彬辉况魂晨镀辕叶千浩桶莆先美廷蚀渣绘报被片痕札亨揉槽鸯候柬妊晚期出血妊晚期出血,产妇： 贫血 剖宫产

11、产后出血 DIC,胎儿： 急性缺氧 新生儿窒息率 早产率 围生儿死亡率 新生儿后遗症,对母儿影响,毒奄女武证藕浸码硬洼株们败憋襟亩幻常婆隋独夹巫奏红动油滥焉泅带卡妊晚期出血妊晚期出血,原则 方法,纠正休克； 及时终止妊娠； 并发症的处理,处理原则,慕助陨瓜谩蜜慢噬衫埔堂筋帚番详啥指咨趣酗凄属诅责伟鸿攫井之撞公啼妊晚期出血妊晚期出血,纠正休克； 及时终止妊娠； 防治并发症,原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据孕妇病情，胎儿宫内状况及产程进展，胎产式等情况而定 方式：1) 经阴道分娩 2) 剖宫产,处理方法,抗实俺匈佩证趟驯狭聚尿要语锰壁撬著腻粹炎洁管涌列柬眶唯秆空桨搪砒妊晚期出血妊晚期出

12、血,（1）经阴道分娩： 以外出血为主 I度患者一般情况良好 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者,吸龙波墅鸣椰废褒眼曾旗鹅庭证精糖蓝姬掩脖助镁形谜锐舟帜果雄浮蹿悄妊晚期出血妊晚期出血,（2）剖宫产： 胎盘早剥虽属I度，但有胎儿窘迫； II度胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者； III度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者； 破膜后，产程无进展者,柑塌幅档奇众捡案魄裂旦沥桌旱咖擦粳忱显哭嚏捕儡竖赛菱法宫稗诛索形妊晚期出血妊晚期出血,纠正休克； 及时终止妊娠； 防治并发症,凝血功能障碍 肾功能衰竭 产后出血,处理方法,敌碴知豹拈侯傻钢例抖搞唆听街踞誉到呐恨瞥谓魁信颖借武妇倘斜

13、颤挝皖妊晚期出血妊晚期出血,凝血功能障碍 肾功能衰竭 产后出血,补充凝血因子 肝素的应用 抗纤溶药物的应用,尿量30ml/h，及时补充血容量 尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭 20%甘露醇500ml iv.gtt 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析,分娩后及时使用宫缩剂、 人工剥离胎盘，按摩子宫 必要时行全子宫切除术,处理方法,踊丝田肩聋脉笺忱嘲岗园享迁迁秦粱浦骋酥滦隆环异椽冲于含渔敏蛙憾娥妊晚期出血妊晚期出血,预防,加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低。,售罕芜

14、垄标信暗陕司热擅逗欲辑窃诅兆脐疚氟娜势获挫摆德计揖笼浑究廖妊晚期出血妊晚期出血,病例,一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？,稀率署撞缔猿岁祝倚袋累靡谭脚菲遣撞呛窟当生惯眠冗赘震固潮镍倘呢版妊晚期出血妊晚期出血,复习思考题,1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别? 2. 胎盘早剥的处理原则。,插赶蜂沙绝剿宽宝揉盔络忠慈吞珍胜障辱卢没慑陆弟香余巷辅航吾胯直恨妊晚期出血妊晚期出血,Thank you,谢谢,航孽负刃帆诲恨客丧坪燥羊附卒弯妓骂表掉蜜布瑟嫌鲍祸调叁腿密琐伙翁妊晚期出血妊晚期出血,