贫血细胞学诊断xin

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1、,贫血的细胞学诊断,一、红细胞的生成及典型 形态学特征,红细胞的生成,（一）幼红细胞 1、细胞大小及形态 细胞大小 细胞体积由大变小 原红 早幼红 中幼红 晚幼红 1522m 1120m 818m 712m 细胞形态 始终呈圆形,红系细胞的典型形态学特征,2、核质比例（N/C） 由大变小 原红 早幼红 中幼红 晚幼红 4/53/4 2/3 2/31/2 1/2,3、细胞核 形态 始终呈圆形，体积由大变小 位置 居中或略偏位 核染质 核着色 核膜 核仁 晚幼红细胞成熟后经脱核即为成熟红细胞,4、细胞质 着色 由嗜碱性嗜多色性嗜酸性, 胞质着色的变化常作为幼红细胞区分发育 阶段的一 个重要标志 颗

2、粒 空泡,骨髓涂片中，中幼红及晚幼红细胞 常有成簇聚集分布现象，分类计数时必 须注意。有时还可见到幼红细胞岛。,1、未完全成熟的红细胞 网织红细胞 含有幼红细胞残留物的细胞 Howell-Jolly小体 Cabot环 嗜碱点彩（点彩红细胞） 2、完全成熟的红细胞,（二）成熟红细胞,二、红细胞的形态异常,1、 大小异常 （1） 巨幼红细胞 幼红细胞： 体积增大，胞质丰富，胞核也增大； 核染质细致疏松； 核质发育不平衡，胞核发育落后于胞质。 见于巨幼细胞贫血。,（一）幼红细胞的形态异常,（2）幼红细胞巨幼样变 幼红细胞体积或胞核增大，但核染质疏 松及核质发育不平衡等改变较轻或不典型。 常见于红血病

3、、红白血病、MDS等。 在红白血病中，有时可见到异常巨大的 超巨幼红细胞。,（3）巨大原始细胞 见于急性造血停滞。,（4）幼红细胞体积小 主要为胞质的量减少，常伴有血红蛋 白形成延缓或减少，故胞质着色偏嗜碱性 （显示胞质发育落后于胞核） 见于小细胞低色素性贫血。,2、胞质的改变 胞质外缘出现伪足状突起; 胞质中见到 Howell-Jolly小体、 Cabot 环、嗜碱点彩等。 提示幼红细胞增生旺盛，见于 增生性贫血。,3、胞核的异常 （1）多核幼红细胞 增生性贫血骨髓中，有时可见双核幼 红细胞。 核异常增多则见于红血病或红白血病。,（2）核畸形 胞核呈哑铃状、菜花状、梅花瓣状、桑椹 状、或芽状

4、突起，多出现在晚幼红细胞阶段。 提示幼红细胞增生旺盛，见于增生性贫血。 有时可出现核碎裂，见于红血病、红白血 病、MDS等。,（3）分裂型幼红细胞 骨髓红细胞系增生活跃时，分裂型 幼红细胞也多见。,4、伴有粒细胞系和巨核细胞系的改变 5、铁粒幼细胞 6、幼红细胞糖原染色（PAS反应）,1、大小异常 （1）小红细胞 （2）大红细胞 （3）巨红细胞 （4）红细胞大小不均,（二）成熟红细胞的形态异常,2、形态异常 （1）球形细胞 （2）椭圆形细胞 （3）口形细胞 （4）靶形细胞 （5）镰形细胞 （6）泪滴形细胞 （7）棘细胞及刺细胞 （8）盔形细胞 （9）裂细胞（红细胞异形症） （10）皱缩红细胞

5、（11）红细胞缗钱状形成,3、胞质的异常 ( 1 )染色反应的异常 低色素性 高色素性 嗜多色性,（2）结构的异常（胞质中内含物） Howell-Jolly小体 Cabot环 嗜碱点彩 经特殊染色，也可有变性珠蛋白小体、 血红蛋白H包涵体， 有时可出现病原体，如疟原虫黑热病 小体等。,4、有核红细胞 除出生一周内新生儿外周血中可偶见有核红 细胞外，出现有核红细胞均为病理现象。可见于： （1）增生性贫血 以晚幼或中幼红细胞为主； （2）红血病、红白血病 可见原红或早幼红细胞； （3）髓外造血 可见各阶段幼红细胞，也可见幼 粒细胞及巨核细胞； （4）其他：骨髓转移癌、严重缺氧等。,（一）按病因和发

6、病机制分类 （二）按红细胞形态学分类 （三）按骨髓象分类,三、贫血的分类,根据MCV、MCH、MCHC的贫血形态学分类,*括号内为正常参考值（血细胞分析仪法）,根据MCV、RDW的贫血形态学分类,根据骨髓增生情况分为增生性贫血和增生不良性贫血。,按骨髓象分类,1、增生性贫血 凡贫血而骨髓造血功能 显示代偿性增生者统称为增生性贫血。根据 骨髓中增生的幼红细胞类型可分为： （1）以正常幼红细胞增生为主常见的有 低色素性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等。 （2）以巨幼红细胞增生为主见于各种原因 的巨幼细胞贫血。,2、增生不良性贫血 贫血而骨髓造血 功能显示增生减低或衰竭者，一般除累及 红系外，尚累及粒

7、系、巨核系细胞， 常表现为全血细胞减少，见于再生障 碍性贫血。,四、贫血的细胞学诊断,（一）细胞学检查对贫血 诊断的意义,1、骨髓增生程度 增生性贫血骨髓象 骨髓增生明显活跃或增生活跃，常伴有红系细胞增生。见于低色素性贫血、溶血性贫血、失血性贫血、脾功能亢进、 MPS、 MDS等。 如同时出现巨幼红细胞系列增生，可见于巨幼细胞贫血。 红血病、红白血病、某些骨髓病性贫血（如白血病）骨髓增生程度也可呈明显活跃 或极度活跃。,（二）骨髓象检查的分析,增生不良性贫血骨髓象 骨髓增生减低或明显减低，除红系细胞减低外，常伴粒系和巨核系细胞减低，见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、部分无发作型阵发性

8、睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、部分骨髓转移癌等。,2、红细胞系列增生程度及粒红比例 （1）红细胞系列增加 红系细胞比例30%，甚至超50，使粒红比例下降或倒置，可见于：,增生性贫血、脾亢、MDS等，以中幼红及晚幼红细胞阶段增多为主。MDS时还可伴有幼红细胞巨幼样变； 红血病、红白血病，以原红及早幼 红细胞增多为主。,巨幼细胞贫血，同时出现巨幼红细胞系列，巨原红及巨早幼红细胞比例增高，增高程度常与贫血的严重程度成正比; 无效性红细胞生成（原位溶血）时红系细胞比例增高，早期幼红细胞比例也可增高，常见于巨幼细胞贫血、MDS、红血病及红白血病等。,（2）红细胞系列减低 可见于再生障碍性贫血、纯红再障、

9、急 性造血停滞及骨髓病性贫血等。 （3）幼红细胞形态异常 （4）伴有粒系或巨核系改变，以及有无出现特殊的异常细胞。,（三）血象检查的分析,（四）常见的几种贫血的 血液学特征,骨髓象 （1） 骨髓增生明显活跃。 （2） 红细胞系增生活跃，幼红细胞30%,使粒红 比例下降。 （3） 红系以中幼红及晚幼红细胞增多为主。 （4） 贫血早期幼红细胞形态无明显异常。中度 以上贫血时，幼红细胞体积小、胞质量少、胞质着 色偏嗜碱性，胞质可有不规则突起，胞核可有畸形， 晚幼红细胞的核固缩呈“炭核”。 （5） 粒系、巨核系细胞及血小板大致正常。,1、缺铁性贫血,血象 （1）红细胞及血红蛋白减少，血红蛋白减少 更明

10、显。 （2）中度以上贫血时，红细胞呈小细胞低色 素特征，红细胞体积小，淡染，中央苍白区扩大。 可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。 （3）网织红细胞正常或轻度增高。 （4）白细胞和血小板一般正常，严重贫血时 可轻度减低。,骨髓象 （1）骨髓增生明显活跃 （2）红细胞系统明显增生，幼红细胞比例可达40% 50%以上，并出现巨幼红细胞系列，与正常幼红细胞系列 并存。红系所占比例及巨幼红系列所占比例的高低，与贫 血的程度成正比。 （3）贫血严重者，早期发育阶段的巨幼红细胞所占比 例也越高。易见Howell-Jolly小体、嗜碱点彩等。 （4）粒细胞系列相对减少，但本病早期就先于巨幼红 细胞出现巨粒细

11、胞（以巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞为 多见），以及分叶核粒细胞有分叶过多现象。 （5）巨核细胞数大致正常或增多。贫血严重者也可出 现巨幼细胞特征的变化。,2、巨幼细胞贫血,巨幼细胞贫血病例经叶酸治疗后4872hrs， 骨髓中巨幼红细胞系列可迅速转化为正常幼红 细胞系列，而巨粒细胞常可持续数周后才逐渐 消失。,骨髓象 （1） 骨髓增生明显活跃 （2） 红细胞系显著增生，幼红细胞常30%，急性 溶血时甚至50%，使粒红比例降低或倒置。各阶段幼 红细胞均增多，但以中幼及晚幼红细胞增多为主。核分 裂型幼红细胞多见。并可见幼红细胞胞质边缘不规则突 起、核畸形、Howell-Jolly小体、嗜碱点彩等。

12、（3） 粒细胞系相对减少，各阶段细胞的比例及形 态大致正常。 （4） 巨核细胞系一般正常,3、溶血性贫血,血象 （1）红细胞、血红蛋白减少，两者呈平行性下降。 （2）红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性 红细胞 及有核红细胞（以晚幼红或中幼红细胞为主）， 以 及可见Howell-Jolly小体、Cabot环、点彩红细胞 等。 在不同原因所致的溶血性贫血中，有时出现特殊的异 形红细胞增多，如球形细胞、靶形细胞、裂细胞等，对 病因诊断具有一定的意义。 （3）网织红细胞增多，尤其是急性溶血时常明显 增多。 （4）急性溶血时白细胞和血小板计数常增多。中性 粒细胞核左移现象。,失血性贫血（posthe

13、morrhagic anemia）的血液学特点，急性失血性贫血的改变与溶血性贫血相似，但前者在临床上于近期内有急性大出血的病史可稽。慢性失血实质上是导致缺铁，故慢性失血性贫血的血液学改变与缺铁性贫血的变化相同。,4、失血性贫血,根据临床表现和血液学特点可分为急性型和慢性型两型。,5再生障碍性贫血,（ 1 ）急性型 急性型再生障碍性贫血（AAA） 又称重型再障型（SAA-I）. 骨髓象 急性型再障的骨髓损害广泛，多部位穿刺均显示 骨髓液稀薄，骨髓小粒细小，脂肪滴明显增多。 1 )骨髓增生明显减低。骨髓小粒呈粗网空架状结 构，细胞稀少，造血细胞罕见，大多为非造血细胞； 2 )粒、红两系细胞极度减少

14、，淋巴细胞相对增高， 可达80%以上； 3 )巨核细胞显著减少，多数病例常无巨核细胞可见。 4 )浆细胞分类比值增高。有时还可有肥大细胞 （组织 嗜碱细胞）、网状细胞增高。,血象 呈全血细胞减少。 1 ) 红细胞、血红蛋白显著减少，两者平行性下 降， 呈正常细胞正常色素性贫血； 2 ) 网织红细胞明显减少，绝对值0.5109/L，甚 至为0； 3 ) 白细胞明显减少，多数病例为（1.02.0)109/L， 中性粒细胞绝对值 0.5 109/L；淋巴细胞相对增高， 多在60%以上，有时可高达90%以上。外周血中不出现 幼稚细胞； 4 ) 血小板明显减少，常2.0109/L，严重病例可 1.010

15、9/L。,( 2 )慢性型 骨髓象 慢性型再障的骨髓中可出现一些局灶性代偿造血灶， 故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定的差异，有时需多 部位穿刺检查及配合进行骨髓活检，才能获得较可靠的 诊断依据。 1 ) 骨髓增生程度多为增生减低； 2 ) 巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度 减少。巨核细胞减少常早期就出现，治疗有效时恢复也最 慢，故在诊断上的意义较大； 3 ) 淋巴细胞相对增多；浆细胞、肥大细胞和网状细 胞分类百分率也可增高，但均比急性型为少； 4 ) 有时可有中性粒细胞核左移及粒细胞退行性变等 现象。严重病例幼红细胞也可出现类似表现。,血象 表现为二系或三系细胞不同程度减少，其发生的先后 也有不同，通常血小板减少常早期出现。 1 ) 红细胞、血红蛋白平行性下降，血红蛋白多为中度 或重度减低，呈正常细胞正常色素性贫血； 2 ) 网织红细胞减低或正常，但绝对值低于正常，常 0.5109/L；淋巴细胞相对增 高， 一般不超过50%； 4 ) 血小板减少，多在（3050）109/L。,慢性型再障在病程中如病情恶化，临床表现及血液学变化与急性型再障相似，则称为重型再障型（SAA-）。,谢谢！,