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1、肿瘤化学治疗基础及副反应防治,肿瘤的概念,1.肿瘤：机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物。 2.癌与肉瘤： 癌（cancer）与肉（sarcoma）都是恶性肿瘤，从上皮发生的恶性肿瘤称为癌，如皮肤癌、食管癌等，约占恶性肿瘤的90以上；从间胚叶或结缔组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。,肿瘤常见病因,1.遗传因素 2.食物营养 3.机体免疫功能状态 4.原癌基因激活，抑癌基因失活 5.化学致癌因素 6.生物性致癌因素,化疗类别 ：,1.根治性化疗：指杀灭全部癌细胞，直至达到临床治愈的一种强烈化疗手段 2.辅助
2、化疗： 用在手术后，针对机体可能残存的微小转移病灶，以其延缓或控制复发与转移 3.新辅助化疗：用在术前，针对机体存在的巨大病灶，以期提高手术切除率，增加疗效 4.姑息性化疗：指部分，甚至不能杀灭癌细胞，以期暂时性缓解肿瘤，减轻症状，延长或不延长生存，提高生活质量 5.抢救性化疗：以抢救为目的，以期缓解肿瘤急症,2007年WHO将化疗的效果分为四级，如下表：,肿瘤化疗的疗效水平,化疗的疗效水平,二.辅助化疗可提高治愈率,大肠癌，乳腺癌，卵巢癌，骨肉瘤，尤文氏肉瘤，神经母细胞瘤，视网膜母细胞瘤，软组织肉瘤，肾母细胞瘤，SCLC和NSCLC。,子宫颈癌,头颈部癌,食管癌,胃癌,抗肿瘤药物的分类与作用
3、机制,一、干扰核酸合成的药物 分别在不同环节阻止DNA合成，抑制细胞有丝分裂，属抗代谢类药物。 MTX、5-Fu、6-MP、Ara-c等。,1影响微管蛋白装配 VCR、VP-16、紫杉类等 2、干扰核蛋白体功能 三尖杉酯碱 3、影响氨基酸供应 L-ASP,二、干扰蛋白质合成的药物,烷化剂：HN2、CTX、IF0等 破坏DNA的金属化合物：DDP 破坏DNA的抗生素：MMC、BLM DNA嵌入剂：ADM、E-ADM、ACD、MTZ等,三、直接与DNA结合，影响其结构与功能,四、改变机体激素平衡而抑制肿瘤,抗雌激素（三苯氧胺、来曲唑等），抗雄激素（氟他胺），肾上腺皮质激素,肿瘤内科治疗的原则,一、
4、综合治疗 二、细胞增殖动力学 细胞周期特异性药物与细胞周期非特异性药物；浓度（C）与时间（T）的关系。,开始治疗时：肿瘤细胞10101012（约10-1000g） 治疗减少2-3个对数级：肿瘤细胞1091010（1-10g）PR 继续治疗减少2-3个对数级：肿瘤细胞107-108（1010时，从目前来看将全身所有免疫活性细胞都调动起来也不可能将之消灭。,1、数量概念,化学治疗的具体实施,1、内科治疗为主，有的可达根治的肿瘤 2、已有播散转移的肿瘤 3、癌性胸腹腔和心包积液 4、某些癌症所致的上腔静脉综合征 5、新辅助化疗 6、术后辅助化疗,一、适应症：,1诊断必须明确 一般不作诊断性治疗，更不
5、能作安慰剂使用。 2KPS评分70，血常规，肝肾功能正常。 3有计划地选用合适的药物，剂量，配伍，途径，方法与疗程。必要时调整方案。 4注意近期，远期疗效和毒性。 5病人不能耐受时要及时停药并予相应处理。,二、注意事项,卡氏功能状态量表,一切正常，无不适或病征 100 能进行正常活动有轻微病征 90 可进行正常活动，但有一些症状体征 80 生活可自理，但不能维持正常活动或重工作 70 生活大部分能够自理，但偶尔需要别人帮助 60 需要别人更多帮助，并经常需要医疗护理 50 失去生活自理能力，需要特别照顾和帮助 40 严重失去生活自理能力，需住院暂时无死亡威胁 30 病重需要住院和积极支持治疗
6、20 危重 10,化疗药物的毒副反应 及其处理,GM-CSF，G-CSF，TPO，EPO等 ,一、BM抑制,二、消化道反应,5-羟色胺3受体阻滞剂，肾上腺皮质激素，胃复安等。,三、肝、肾功能损伤,保肝药物，注意利尿，碱化尿液，防止尿酸结晶等。 ,维生素B族 钙镁合剂,四、神经毒性,肾上腺皮质激素，抗组织胺药物,五、过敏,六、脱发,尚无有效防治方法，但度以下的脱发多于化疗结束半年内恢复。,及时发现，停药 ，常见药物为BLM,PYM。,七、肺毒性,八.腹泻,1.分泌性腹泻：炎症，溃疡等 2. 渗透性腹泻：倾倒综合症，服高渗药物等 3.渗出性腹泻：霍乱等，CPT-11 4.肠动力紊乱引起的腹泻：多由
7、促进胃肠动力药物引起。,九.疼痛,1.癌性疼痛 2.非癌性疼痛 3.镇痛药物依赖,癌性疼痛严格遵循三阶梯治疗,癌性疼痛应严格遵从WTO三阶梯镇痛标准，1.轻度疼痛以阿斯匹林为代表的非甾体类消炎镇痛药。2.中度疼痛以可待因为代表的弱阿片类药物。3.重毒疼痛以吗啡为代表的强阿片类药物。 注：1.癌痛患者吗啡无极量。 2.度冷丁禁用于慢性癌痛患者(去甲哌替啶，1216H，中枢神经系统毒性)。,十.内脏瘘,较常见的有食管瘘，气管瘘，胃肠瘘,胃肠瘘的防治,胃肠瘘多见于一些对化疗敏感的肿瘤如胃肠淋巴瘤，胃肠小细胞肿瘤等，化疗后易出现穿孔，重在预防。处理同一般胃肠道穿孔。,食管气管瘘的治疗,食管，气管瘘多见
8、于肿瘤进展或放疗后目前最有效的治疗也是绝对适应症的是腔内支架，一方面可以堵漏，另一方面可以缓解梗阻症状。同时腔内支架也是改善肿瘤科另一急症上腔静脉综合症的很好的方法。,十一.上腔静脉综合症,多见于肺癌，也可见于乳癌，前列腺癌，胸腺瘤，甲状腺瘤等。,临床表现,静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、双肩呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性的表现。 持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑水肿表现。 重者可出现全身水肿，胸腹水及心包积液。 需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血症，心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。,治疗,一般处理：半卧位，低盐饮食，利尿，抗凝。 放疗：病灶部位局部放疗。 化疗：可单独或
9、与放疗同时进行，常用药物有环磷酰胺、顺铂等。使用时必须自下肢注入。,十二.心脏毒性,最常见的药物是阿霉素类这类药物心脏毒性的预防主要取决于总量的控制，ADM400mg/m2,EPI700mg/m2,THP900mg/m2 其次就是紫杉类药物，这类药物心脏毒性的防治主要在于实时监控，及时发现及时停药，和对症处理。,十三.口腔溃疡,其实更应称其为消化道溃疡，因为一旦口腔出现明显溃疡，也就预示着消化道的其他部位同样出现溃疡，常见化疗药物为5FU及其衍生物，更生霉素，VP-16等，治疗口腔冲洗，多讲话，抗生素（主要针对厌氧菌），粘膜保护剂等,肿瘤内科的一些基本概念,1.细胞周期：处于增殖的细胞从一次有
10、丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。,细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。 细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。,化疗周期：指一次化疗药物治疗开始的日期到下一次的化疗开始前的一段时间。周期长短应根据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。,个体化治疗：根据病人的机体状况、肿瘤负荷情况来具体确定化疗剂量与化疗周期长短。,综合治疗：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理的、有计划的综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度
11、地提高治愈率和改善病人的生活质量。,化疗的一般禁忌证,1.白细胞总数低于4.0109/L或血小板数低于801012/L者。 2. 肝、肾功能异常者。 3.心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物 4.一般状况衰竭者，有严重感染者。 5.食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。 6.过敏体质应慎用。,肿瘤内科病例书写要点,主诉中有症状和时间 诊断时间和依据应写清楚，病理结果要具体描写 多次抗肿瘤治疗的病人，要列表说明 治疗起止日期；治疗方法；疗效评定的结果； 复发日期和部位及缓解期；不良反应 近期病情变化和目前症状与程度 一般生命体征，身高、体重、体表面积和一般情况评分 肿瘤情况 辅助检查 化疗前计划与化疗
12、后小结 化疗前计划 化疗后小结 诊断 化疗日期 诊断依据 化疗方案 化疗目的 剂量用法 化疗方案 总量周期数 观察指标 不良反应,肿瘤内科疗效评价标准,1.完全缓解（CR）：所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。 2.部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。 3.好转（MR）: 肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但25%，或出现新病灶。 5.总缓解率：CR+PR,抗癌药物毒性分级,0度 度 度 度 度 血红蛋白(g/L) 110 95-109 80-94 65-79 65 白细胞(109/L) 4.0 3-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 1.
13、0 粒细胞(109/L) 2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 0.5 血小板(1012/L) 100 75-99 50-74 25-49 25 出血 无 瘀点 轻度 明显 严重 出血 失血 失血 恶心、呕吐 无 恶心 暂时性 呕吐需 难治性 呕吐 治疗 呕吐 脱发 无 轻微 中重度 完全脱发 完全脱发 脱发 脱发、斑秃 可再生 不可再生 皮肤 无 红斑 干性脱皮 湿性皮炎 剥脱性皮 水疱搔痒 溃 疡 炎，坏死 过敏 无 水肿 支气管痉挛 支气管痉挛 过敏反应 无需治疗 需治疗 发热 无 低于38 38-40 高于40 发热伴低血压,临床常用肿瘤标志物,甲胎蛋白（AFP） 肝 癌 癌胚抗原（CEA） 结直肠癌 CA153 乳腺癌 CA125 卵巢癌 前列腺特异抗原（PSA） 前列腺 神经元特异烯醇化酶（NSE） 小细胞肺癌 人绒毛膜促性腺激素（HCG） 睾丸肿瘤、胎盘肿瘤 CA199 消化系统,
