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1、甲状腺相关眼病诊治进展,前言,命名： 甲状腺相关眼病（Thyroid-associated ophthalmology, TAO) Graves opthalmopathy 甲状腺眼病，等等 定义：是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称,发 病 率,明显增加趋势 发病率0.42% 甲状腺相关眼病占眼眶病首位 国外 43 国内 1518（中山医、天津医） Graves病 男:女1:2.57 年龄2040岁多见 TAO发病 男:女1:1.82.5 年龄980岁 4050多见,TAO发病的危险因素,遗传因素 甲状腺功能异常 （包括治疗过程中的因素） 环境因素：如吸烟等,TAO与甲状腺的功能状
2、态,甲亢约占60%左右 亚临床甲亢占20%30% 甲低约占5%10% 功能正常少数，以后可出现甲状腺功能异常，约占5%10%,临床表现,可出现在甲状腺功能异常之后（多在18月内，占多数），同时或之前（少数） 多数甲亢患者有眼病（症状性20%50%，影像检查70%） 与PTD和杵状指密切关系有PTD者90%有甲亢、99%有TAO 注意： TAO恶化：131I治疗后33% 甲状腺切除术后13% 抗甲状腺药物治疗后10%,眼睑征 80%90%特征性 软组织炎症70%80%,结膜、泪阜充血水肿 眼球突出40%70%，双眼80% 眼球运动障碍，复视眼外肌受累80% 角膜病变点状角膜炎较多，严重少见 视神
3、经病变10%，年龄大和男性多,TAO的临床表现特征,角膜及视神经病变,角膜浸润、溃疡 视力下降、视神经萎缩,TAO临床分类-NOSPECS分级法,0：没有眼部症状 1：仅有体征无症状（限于上睑退缩、凝视和迟落） 2 ：软组织受累的症状和体征 3：眼球突出（超过正常上限3mm或以上，症状可有可无） 4：眼外肌受累（通常有复视或伴有其他症状和体征） 5：角膜受累 6：视力下降 优点反映疾病侵犯的范围及程度 缺点不能反映疾病的活动性程度；对治疗效果无预测价值,表2 国际HOC建议TAO眼部检查项目,疾病范畴 评价客观标准 A 眼睑 睑裂的最大宽度 、上睑和下睑距角膜缘的距离 B 角膜 荧光素染色 C
4、 眼外肌 1.中心30视野范围内的双眼单视 2. 使用下列1个或以上检查技术：Maddox 杆试验 交替遮盖试验 3.选择性检查：向下凝视的眼内压、超声、CT或MRI D 眼球突出 1.眼球突出计测量 2、CT或MRI E 视神经 1. 视力 2. 视野 3. 色觉 4. VEP F 临床活动性分数评估 G 患者自我评估 满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评 估治疗的效果）1.外观 2视力 3.眼部不适 4.复视,辅助检查方法,甲状腺功能 FT3、FT4和s-TSH 其它TRAb、抗甲状腺抗体等 影像学检查超声、CT（水平冠状）或MRI 眼外肌肥大（肌腹梭形） 眶膈
5、前移，少数泪腺肿大 眶尖拥挤，视神经增粗,B超表现,眶脂垫增厚 眼外肌肥厚 “T”形征,CT显示,眼球突出 眶脂肪前突 眼外肌肥大 泪腺增大 眶骨改变,MRI成像,病变形态同CT 信号：T1WI低中信号 T2WI中高信号 信号强度的不同预示病变的程度,诊断标准,上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）下列任一项 眼球突出（正常上限或两眼差2mm） 甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等） 眼外肌受累（临床或影像检查证实） 视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）,诊断标准,无上睑退缩 必备条件是甲状腺功能异常 眼部特征性体征眼球突出、眼外肌受累、压迫性视神经病变 排除其他疾病,鉴别
6、诊断,眼睑退缩的鉴别：神经元性疾病、先天异常、 拟交感神经药物、肝硬化、手术后等 眼球突出的鉴别：眼眶炎症、炎性假瘤、 动静脉瘘、眼眶占位病变 眼肌肥大的鉴别：炎症、血管性、肿物性、 沉淀性、感染性、外伤性、先天性,TAO疾病活动性概念及意义,疾病严重程度疾病活动性 疾病活动性加速疾病严重程度的发展 在疾病活动期内免疫抑制剂有效 疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素,活动性程度评估方法预测疗效,表 CAS 10个项目，每项1分共10分 - 疼痛 1 最近4周有疼痛或眼球压迫感 2 最近4 周，当眼球运动注视时有疼痛 红 3 眼睑发红 4 球结膜弥散性发红至少1个象限 肿 5 眼睑肿胀
7、6 球结膜水肿 7 泪阜肿大 8 近期13月眼球突出增加2mm 功能损害 9 近3月内眼球运动某方向减少5 10 近期视力下降1行 -,疾病严重度和活动性判断,不严重病例积极的特殊的治疗 不但不改变预后 经济负担和医疗浪费 药物不良后果 活动性是采取内科药物进行抗炎治疗、取得确切疗效的前提 治疗前准确的判断： 6月，或1年内 局部炎症浸润症状重,现 代 治 疗,综合治疗，标本兼治 目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌 甲状腺病治疗 眼病治疗： 眼局部治疗 全身药物 放射治疗 手术治疗,现代治疗,甲状腺病治疗 原则维持甲状腺功能状态的平衡 甲亢药物、放射性碘、手术正确选用 亚临床甲亢治疗与否存在
8、争论 甲减补充,眼病治疗眼局部治疗,局部人工泪液、眼膏等 戴护目镜或涂色镜或潜水镜 眶周组织水肿：睡眠抬高头位 眼睑退缩：胍乙啶、肉毒杆菌毒素A（间隔） 复视：戴三棱镜或眼外肌手术（有争议） 眼压升高：0.5%Timolol和/或1%Pilocarpine,眼病治疗抗炎和免疫调节治疗,糖皮质激素治疗最常用 免疫抑制剂治疗多联合用 高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用 血浆置换治疗极少用 Octerotide（生长抑素类似物）注射极少用 其它,糖皮质激素治疗,最常用和有效 作用机制 可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术 对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速 早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差
9、对眼球突出疗效不理想,糖皮质激素治疗,病例选择及治疗时机 早期及活动期患者 视神经病变患者 手术治疗前后患者 使用前注意全身检查 血压、体重、血糖、肝肾和电解质 注意副作用防治（全身和局部）,糖皮质激素治疗方法,口服强的松传统的治疗 有效率65%，多数仅有效，显效少， 副作用大，疗程长，停药后复发率高 大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗 疗效80%，显效率高，对视神经病变特有效 疗程短，副作用相对少,糖皮质激素治疗方法,眶周注射治疗对2级患者特别有效 可联合全身治疗，提高疗效减少全身用量 注意并发症切忌注入眼内，注意眼压观察 地塞米松局部球后注射现一般不用 球后穿刺引起眶组织损伤 本身眶压高，
10、使眶压更高 TAO是全身疾病而不仅仅是眼眶免疫病,免疫抑制剂的治疗,一般不单独使用，常与糖皮质激素联合用药 常用环胞霉素A 单独使用有效率仅22%，少用 多低剂量（5mg/kg/天）与糖皮质激素合用 总有效率提高到80%95% 单独使用无效患者合用有效率达59% 可减少糖皮质激素副作用及停药复发 其他：DMP（地米+甲氨蝶呤+泼尼松），连用4周 2030mg 1520mg 2、3、5、6、7d2030mg DMPA （地米+甲氨蝶呤+泼尼松+硫唑嘌呤） 50mg,高剂量免疫球蛋白,治疗效应机制：免疫球蛋白含抗遗传性抗体具有免疫反应调控及中和体内自身抗体的作用 治疗方法： 1g/Kg/天连续两日
11、，每3周1循环，共6次，有效率62% 400mg/Kg/天连续5天，每3周1循环，共12周。然后每3周1天，共27周，有效率58% 对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效 与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，但价格贵,其它,血浆置换 价格贵，条件要求高 单独用疗效不确定 多与其它免疫抑制剂联合 Octerotide（长效的生长抑素类似物） 皮下注射Octerotide100ug tid 3个月 疗效较好，副作用少，价格昂贵,眼眶放射治疗方法,常用的方法直线加速器或钴60 照射总量2000 cGy，2 周内分10等分剂量照射 适应症 早期特别是活动期和进展期患者有效 不能耐受糖皮质激素治疗或治疗
12、后复发者,眼眶放射治疗疗效,单独使用有效率63%越严重眼改善越明显 对软组织炎症效果好（75%85%） 视神经病变也有效（65%85%） 对眼球突出和严重眼外肌病变效果差 有效多在治疗后18周，36月达最大效应 与联合糖皮质激素全身或局部注射治疗疗效更好,眼眶放射治疗并发症,低剂量、采用眶前段保护措施，并发症少 一般不重复治疗 眶周和球结膜水肿加重（1周内发生） 角结膜干燥和白内障较少 视网膜病变最严重但较少，糖尿病患者严重 治疗后平均3年发生（3周7年）,眼眶放射治疗与糖皮质激素比较优缺点,优点 并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外） 无全身免疫抑制作用 治疗时间短 特别适合于糖皮质激素不
13、能耐受者 缺点 治疗1周内可致眶炎症加重，患者不适 效应缓慢，对严重视神经病变不理想 需要有经验的放射专家来完成,手术治疗原则,考虑临床重要性 手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容 手术顺序如下 眼眶减压术（10%患者） 眼肌手术矫正斜视复视（至少10%以上） 眼睑手术（30%左右患者）,手术治疗时机,眼睑和眼肌手术多主张在眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常 特殊情况下手术可不受限制 严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他治疗方法不明显 少数严重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定12个月即可考虑 手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗,手术治疗眼眶减压术,适应症 较严重视神经病
14、变，经其它治疗无效或治疗后好转防止复发者 严重的暴露性角膜病变 严重的眼球突出（多在24mm以上） 眼球突出在23mm以下要求美容 方法：多2壁和3 壁，严重者4 壁减压,手术治疗斜视的眼肌手术,原则使患者在眼原位和向下注视获双眼单视 下斜和外斜应轻矫正不足 上斜和内斜最好轻度过矫 眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充 垂直和水平直肌可同时，1 眼不超2条 第二次手术斜视读数应超过8 10 ，在6个月后进行 一般不行缩短术,手术治疗斜视的眼肌手术,手术量判断 手术前三棱镜读数，手术中牵引试验 肌肉后退1mm约在2.5 4 ,平均3 手术技术 后退最大量不太靠近赤道部下直肌和内直肌67mm ，上直肌
15、和外直肌可更多 防止上或下直肌后退后致上或下睑退缩加重,手术治疗眼睑手术,手术方式 外眦睑裂缝合术轻度患者 mller肌切除术或后退术轻度 提上睑肌腱膜切断或后退术常用 提上睑肌延长或合并腱膜边缘切开术常用 下睑提升术 眶脂肪取出的眼睑成形术 眼眶脂肪取出联合提上睑肌-mller肌延长和外眦成形术,总结：TAO综合治疗措施 按NOSPECS分级,0级：观察不处理 1级：对症局部处理 浸润性25级眼病 常规药物或放射治疗 首选糖皮质激素全身联合眶注射治疗 次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗 有条件大剂量免疫球蛋白V注射治疗 少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗,总结：TAO综合治疗措施 按NOSPECS分级,浸润性25级眼病 常规局部对症治疗 对严重眼球突出引起暴露性角膜
