呼吸机应用与护理

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1、呼吸机的应用及护理,郑州大学第一附属医院ICU 蔡萍,2018/12/2,2,郑大一附院ICU 蔡萍,1952年 欧洲脊髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生命！,尽管Iron Lung Ventilators挽救了一部分患者生命，但仍有很多患者死亡？,Iron Lung Ventilators in the ICU,发明了全球首台血气分析仪，检测PH和pCO2 从此医疗领域发生了革命性的改变,血气之父 Dr.Astrup,呼吸机的构造,电源、气源部分 控制部分 供气部分、呼气部分 监测部分 湿化器或雾化器 管道系统,基本原理,机械通气的目的,纠正缺氧及二氧化碳潴留 缓解呼吸肌疲劳无力 保证围手

2、术期安全 保障镇静剂和肌松剂的使用,机械通气的理想效应,纠正缺氧及二氧化碳潴留 维持血液PH的平衡 对循环、呼吸功能无影响 对肺实质无损害,常规机械通气模式,控制通气（CV） 辅助通气（AV） 同步间歇指令通气（SIMV） CPAP 压力支持（PSV） 在进行机械通气时，选择不同模式的目的，在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速自主呼吸的恢复,CV,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者，需要抑制患者较强的自主呼吸。,CV,容量控制通气（volume control ventilation, VCV） 呼

3、吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持，潮气量恒定，气道压力不恒定，气体分布存在的问题。 压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作，气道压力恒定，潮气量不恒定，吸气流量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿一定程度的气道漏气。,控制指令通气(CMV/IPPV),呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)呼吸所作功全由呼吸机担； 本例吸气流速为方形波(流速恒定). 无平台期； CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。,AV,是在有自主呼吸的患者吸气时， 呼吸机提供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自 主

4、吸气时，导致气道压的降低来 触发的。,辅助/控制通气(A/C),患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)； 其他与CMV通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。 CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,SIMV,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（SIMV）。,SIMV的通气波形,PSV,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情

5、况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,PSV,患者触发 吸气流量依赖于预设的吸气压力 吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止,呼气开始 潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定,PSV通气波形,pressure,flow,吸气触发,Inspiratory Pressure, Pinsp,PEEP,呼气触发,CPAP,参数: FiO2 ，PEEP 吸气触发: 患者 吸呼切换: 患者 流速形式: 取决于患者 吸气压力: 近似正弦波 潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等,CPAP,呼吸机参数的调节,潮气量 呼吸频率 氧浓度 吸呼比 峰流速 流速方式

6、压力支持,呼吸机参数的设置,呼气末正压 吸气压力 触发灵敏度 报警界限,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,三种情况,1）一般状况 正常人TV：8-12ml/kg（过去1215ml/kg）; 简便操作与记忆：10ml/kg; 以后根据动脉血气分析调整。,特殊状况,有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等: 先将TV设置在较低的水平(68ml/kg); 为预防通气不足，适当提高呼吸频率。,参考自主呼吸频率: 过快

7、时: 减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低; 设置呼吸频率较高(30次min)时，TV水平应适当降低。,呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。,吸呼比,吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。 吸气时间有助于吸入气(氧气)分布; 呼气时间影响二氧化碳的排出。 参照缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血流动力学情况； 设置时，应考虑上述因素。,吸呼设置方法,直接设置； 通过设置吸气时间设置； 间接设置 两种: 直接显示； 间接:

8、先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。,吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） 吸呼比一般选择1：1.52。 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。 有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 必要时，可应用反比通气12：1。 吸气屏气 (inspiratory pause)时间应算在吸气时间内。,吸气流速 （Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min 高

9、流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。 低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气压力 （inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,压力支持水平 （pressure support, PS）,压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。 最小压力支

10、持水平：克服气道阻力的压力支持。,吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。 以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。,触发灵敏度 (Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。 流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度，流量触发-1 to -3 lpm。 灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,压力触发灵敏度的设置,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PE

11、EP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8 ）cmH2O时呼吸机开始送气,呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功。 在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。 可以改善V/Q。 改善QS/QT，减少分流。 可以改善弥散功能。,PEE

12、P 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。 增加气压伤的危险（大于15cmH2O） 可以明显升高颅内压。 减少肾、门脉的血流量。 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,对呼吸机报警的反应,气道高压报警 手法通气是否困难 吸痰管插入大于25cm 气管插管困难 调整头部及调整管道的位置是否解决 患者是否咬管 重新插管,气道阻力增加的原因,分泌物过多 粘膜水肿哮喘、肺水肿 肺气肿气道压迫 异物 肿瘤所致狭窄,对呼吸机报警的反应,气道低压报警 呼吸机工作异常

13、漏气 呼吸机内部 吸气回路 Y管与气管插管连接处 气管插管套囊周围 支气管胸膜瘘 患者吸气力量过强,漏气时的表现,Time (sec),Volume (ml),Air Leak,对呼吸机报警的反应,低压报警 手法通气 通气阻力正常 呼吸机或管道漏气 通气阻力过低 气囊漏气,对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管堵塞 应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气 停电时的应急预案,呼吸机的连接方式,面罩,优点: 无损伤而安全; 适用于需反复应用机械通气治疗患者。 缺点: 手法固定太费力； 四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受； 配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气

14、; 意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。 不利于口腔护理和气道湿化吸引,经口气管插管,优点 普遍，易于掌握 管径粗,易于引流 缺点 不易固定 清醒病人不耐受 易造成牙齿损伤,经鼻气管插管,优点 经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受 维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长； 易固定。 缺点 易导致鼻窦炎 不易引流,气管切开造口置管,优点 死腔最小; 易于固定; 气道湿化和分泌物吸引便利; 耐受程度好; 适用于长时间接受机械通气治疗。 缺点 损伤大; 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,最佳的潮气量和呼吸频率,最佳= 最小呼吸做功

15、,人机对抗,表现： 1患者烦躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫绀 2呼吸机出现高压或低压声光报警 3气道压力表针摆动无规律，潮气量忽大忽小 4呼吸频率增快、呼吸节律不整 5辅助呼吸肌参与呼吸 6胸腹矛盾呼吸 7心动过速,人机对抗,原因 患者因素 呼吸机因素 操作者因素,人机对抗的处理,分析和明确引起人机对抗的原因 紧急情况下立即脱离呼吸机 利用简易呼吸器给予患者通气 纯氧吸入 去除引起人机对抗的原因 镇静,ICU镇静,安定 咪唑安定 丙泊酚,理想镇静药物的特性,快速起效-剂量-效应可预测 快速消退-半衰期短、无蓄积 对呼吸循环抑制最小 对肝肾功能没有影响 药物的相互作用小 性能/价格比高,每日唤醒,每

16、日唤醒：每日（白天）暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题（如：转眼珠、动手指头、伸舌头等）或者患者逐渐表现出不适或躁动（血压升高、脉搏加快），然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平,每日唤醒的意义,缩短机械通气时间 缩短ICU住院时间和总住院时间 减少机械通气的相关并发症,机械通气的并发症,气压伤 呼吸机相关性肺炎 通气不足 通气过度 低血压 胃肠道并发症 呼吸机依赖,导管引起的并发症,导管进入支气管 导管或套管堵塞（分泌物、导管或套管滑脱、气管切开位置太低或病人肥胖、导管扭曲或被压扁、气囊脱垂、误吸） 气管粘膜坏死 导管脱出或非计划拔管,如何判断气管插管堵塞,出现呼吸窘迫 气道压升高 每分通气量不足 氧饱和度较前明显下降,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量 保证气道温化、湿化 雾化吸入祛痰 气管内滴入雾化液,气管插管堵塞怎么办,手工通气加压给氧 气道吸痰 更换气管插管,呼吸机的撤离,逐渐