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1、女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（度占60%），并有严重呼吸道烧伤。 入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg，k+4.2mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-101mmol/L。 立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml,10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压90/70，尿量1836ml/24h，pH7.38，HCO3- 23.4mmol/L，PaCO2 41mmHg。 入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg
2、，出现少尿甚至无尿，pH7.088，HCO3-9.8mmol/L，PaCO2 33.4mmHg，k+5.8mmol/L，Na+132mmol/L， Cl-102mmol/L 。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。,病例二,1,烧伤是由热力引起的皮肤和其他组织的损伤。 烧伤可以发生在体表，也可以发生在眼、口腔、呼吸道、食管和胃等部位，烧伤后引起机体一系列变化，烧伤的严重和程度与烧伤的面积和深度有关。 根据烧伤引起的全身性改变的特点,可将其临床过程分为四个相互关联的时期：休克期、急性感染期、创面修复期和康复期。烧伤的主要死因为多脏器功能不综合征。,烧伤,2,烧伤面积评估 1中国新九分法 2手掌法
3、,一般成年女性的臀部和双足各占6%；儿童头大，下肢小,3,4,识别烧伤深度 三度四分法,5,烧伤严重程度分度：按照1970年全国烧伤会议拟定的标准。 1、轻度烧伤：烧伤面积10 2、中度烧伤：烧伤面积11-30；或烧伤面积 10 3、重度烧伤：烧伤面积31-50；烧伤面积11 -20；或、烧伤面积不及上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或较重的复合伤或年老体弱者。 4、特重烧伤：烧伤面积50；或烧伤面积20；或已有严重的并发症。 并发症：若伴吸入性损伤则无论烧伤面积大小均作严重病例处理。,6,吸入性损伤,亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾
4、中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。 诊断：1.燃烧现场相对密闭；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。,7,治疗 1早期处理 （1）了解病史和院前处理经过，判定烧伤严重程度及有无合并征。（2）监测：1）持续生命体征、血流动力学和呼吸功能监测；2）记录液体出入量和营养代谢情况；3）血气、血糖、电解质、血常规、出凝血时间、肝肾功能、细菌学检查；4）必要的胸部X光检查。（3）建立深静脉
5、补液通道，制定输液计划。（4）简单清创：以消毒液清洗创面和周边，去除脱落泡皮和污染物。（5）局部行环形焦痂切开术以减轻组织内张力，改善运动功能和局部循环。（6）早期经静脉联合应用抗菌素预防感染。（7）破伤风抗菌素毒素（TAT）3000u皮试阴性后肌注。阳性者予以脱敏法注射。若过去10年曾做过免疫（包括加强剂量），则应给0.5毫升破伤风类毒素作为再激发量。,8,2、创面处理 包括前述的简单清创和环形焦痂切开，以及包扎疗法、暴露疗法和干热疗法、异体皮或异种皮移植和削痂术后植皮等。供皮区以头皮为最佳。 3、抗休克治疗 烧伤的休克为低血容量性，由体液丢失造成，早期表现为口渴、烦躁不安、肢凉、出冷汗、脉
6、快、脉压差少、尿少。防治低血容量休克是中度以上烧伤早期治疗的重点之一，主要方法是按。、。度烧伤的面积补液（表4-15），以维持有效循环血量。 据此方案，晶体应首选平衡盐溶液，其次是等渗盐水；胶体液首选血浆，不能获得时可用代血浆，补液宜先快后慢，第一个24小时是液量的一半（晶体、胶体各半）应在前8小时补完，其余一半在以后的16小时补入。第二日的5%基础葡萄糖量不变，但额外损失补液量减半。第三日起可减少静脉补液，增加服液量，以维持病人的体液平衡。,9,。、。烧伤的补液量,10,4、烧伤后败血症和感染性休克的防治 烧伤后败血症在伤后4872小时组织水肿液回收阶段较多出现，当焦痂分离或广泛切痂时又容易
7、发生。其表现有：（1）骤起高烧（39）或体温下降(36.5)；（2）心率加快（140次/分）、呼吸浅促或困难，不能用其他原因解释者；（3）白细胞增高或下降，有中毒颗粒；（4）有精神症状如兴奋、多语、幻觉、定向障碍或有抑制性症状；（5）食欲不振、腹胀、腹泻；（6）创面萎暗恶臭、渗出增多、新上皮自溶；（7）创面或健康皮肤处出现出血斑点；（8）可有休克征象。,11,防治措施：（1）保护创面、防止污染；（2）营养支持，尽量经口予以高热卡、高蛋白、高纤维素饮食；（3）及时纠正水电解质紊乱；（4）合理应用抗菌素，要及早、足量、有针对性；（5）对病人进行无菌隔离；（6）对休克倾向者应加强抗休克治疗；（7）对
8、于多个脏器功能有良者及时进行支持治疗，以促进多发脏器功能不全综合征的逆转，防止其进一步演变成多发脏器功能衰竭。,12,入院时症状,1：严重的大面积烧伤，呼吸道烧伤。 2: 有酸中毒的情况 3：有呼吸道烧伤和休克的情况,13,初步诊断,1：疾病 大面积烧伤 2：病理过程 呼吸功能不全，呼吸道有烧伤史，呼吸困难，PaCO2上升 休克从低血容量性休克转换为败血性休克 3： 急性肾功能不全 因出现高钾 少尿 无尿的症状 4： 水电解平衡紊乱： 高钾 5：酸碱失衡紊乱： pH下降 HCO3-浓度下降 PaCO2上升,14,低血容量性休克,低血容量性休克的病因 1.消化道出血，大咯血，凝血机制障碍引起的出
9、血。后者是儿科常见的引起出血性休克的原因。 2.频繁吐、泻引起重度脱水。 3.大面积烧伤，血浆大量渗出。 低血容量性休克的症状 （一）原发病的相应病史与体征。 （二）出血或脱水的表现 出血的临床表现与失血量和失血的速度均有关。轻度出血（失血量为总血量的10%15%）时可无明显临床症状；中度失血（失血量约为总血量的20%）时，患儿出现眩晕、口干、烦躁、尿少、血压下降、脉搏加快等，血红蛋白降至70100g/L；重度失血（失血量为总血量的30%）时，患者表现为四肢厥冷、出冷汗、少尿或无尿、神志淡漠、血压低于10kPa、每分钟脉搏120次、血红蛋白低于70g/L。若出血量相同，出血速度越快，症状越明显
10、，休克也越严重。若患者有上述失血表现.但找不到明显的出血部位，应注意内脏出血的可能。重度脱水时，体液丢失量为体重的15%以上，患者可出现四肢冰冷、皮肤黏膜干燥、尿少或无尿，神志淡漠，昏迷、血压下降等循环衰竭征象。,15,败血症休克,感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克。是由病原微生物及其毒素在人体引起的一种微循环障碍状态，致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能衰竭。年人、婴幼儿、慢性疾病、长期营养不良、免疫功能缺陷及恶性肿瘤患者或较大手术后患者尤易发生。 病因. 感染性休克的发病机理极为复杂，目前的研究已深入到细胞、亚微结构及分子水平。当机体抵抗力降低时，侵入机体或体内正常寄居的病原得
11、以大量繁殖，释放其毒性产物，并以其为动因激活人体体液和细胞介导的反应系统，产生各种炎性介质和生物活性物质，丛而引起机体一系列病理生理变化，使血液动力学发生急剧变化，导致循环衰竭。 症状. 休克早期:寒战高热，个别严重病人可有体温不升反降低之表现，血压正常或稍偏低，但脉压差小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿量减少，部分患者初期可表现为暖休克。 休克中期:主要表现为低血压和酸中毒。 休克晚期:可出现DIC（弥散性血管凝血）和多器官功能衰竭。 DIC时表现为顽固性低血压和广泛出血，并有多脏器功能减退或衰竭的表现。 急性心功能不全:呼吸
12、突然增快，紫绀。心率快、心音低钝、心律失常。心电图示心肌损害、心律紊乱和传导阻滞等改变。 急性肾功能衰竭:尿量明显减少或无尿，尿比重固定。血尿素氮和血钾增高。 休克肺:表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧不能缓解。,16,绿脓杆菌(铜绿假单胞菌),本菌为条件致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一。患代谢性疾病、血液病和恶性肿瘤的患者，以及术后或某些治疗后的患者易感染本菌。 经常引起术后伤口感染，也可引起褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可导致血行散播，而发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成死亡。 本菌普遍存在，而在潮湿环境尤甚。铜绿假单胞菌是存在于人类中最常见的一种假单胞
13、菌，它偶尔可在腋下和肛门生殖道周围的正常皮肤，但除非给服抗生素，在粪中甚为罕见。该菌通常伴随毒力较强的细菌存在于病灶中，但偶尔也可单独引起暴露于外部的组织感染。感染通常发生于医院内，洗涤槽、防腐溶液和贮尿容器中常可发现这种细菌。通过医护人员可将病菌传给病人，特别在灼伤和新生儿重症监护室。是重要的医院内病原菌。 铜绿假单胞菌引起的很多感染发生在衰弱或免疫受损的住院病人，它是重症监护室感染的第二位最常见的病原菌，是呼吸机相关性肺炎的常见原因。除医院内获得感染外，HIV感染者很容易在社区获得该菌的感染，而且一旦被铜绿假单胞菌感染，常可出现晚期HIV感染的体征。 铜绿假单胞菌感染可发生于很多解剖部位，
14、包括皮肤、皮下组织、骨、耳、眼、尿路和心脏瓣膜。感染部位与细菌的入口及病人的易感性有关。烧伤时，焦痂下区域可成为大量细菌侵犯的场所，进而成为引起菌血症的病灶，而菌血症常是烧伤的致死性并发症。,17,本菌所致感染的临床表现取决于受累部位。在住院病人中，若口咽部有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌共同繁殖，则气管插管、气管切开或间歇性正压呼吸可引起肺部感染。囊性纤维病的后期铜绿假单胞菌性支气管炎常见，分离得到的菌株有粘液状菌落的形态学特征。烧伤伴有恶性肿瘤的病人常见在其血液中分离出该菌株，临床表现为革兰氏阴性败血症，有时出现坏疽性深部脓疱，其特征为直径约1cm的紫黑色病变，中央区溃疡，四周为红斑。这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位。,pseudomonas,18,19,
