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1、血脂异常的调脂治疗 举例分析及其 合理用药,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,例1,患者男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时 平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。 入院查体：血压138/90 mmHg，HR 88 bpm 心、肺（-） ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高,急查血（距胸痛2小时）： TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39
2、mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,诊断： 冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂异常（混合型） 极高危患者（ACS,吸烟， 男，61岁）,治疗： （1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1 （2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 20 mg Qn， 消心痛 15 mg Tid,1周时 无不适感觉, 血压110/70 mmHg，HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置 血 LD
3、L-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院,6周时 无不适感觉, 血压120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 继前治疗，定期复查,6月时 有时心悸, 血压120/70 mmHg，HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置变浅， Holter无心律失常，平板运动（-） 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)
4、继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案,例1分析： （1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L) （2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信 （3）他汀类是“ABCDE” 二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人越应强化治疗,例1分析： （4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右 （5）他汀类调脂可
5、使心脑血管病事件减少 1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块） （6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂,例1分析： （7）调脂幅度较大的他汀类： 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn 待上市：罗苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn （8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大,冠心病与血脂关系,LDL-C vs. CHD: 1% vs. 1% HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2% TG伴随LDL-C/HDL-C异常 : 强RF,CHD的ABCDE疗法,Aspirin
6、 Anti-angina ACEI,B-受体阻滞剂/抗高血压 (B-receptor blocker) Blood pressure control,调脂疗法 (Cholesterol lowering),饮食 Diet、Diabetes control,锻炼 教育 Exercise & Education,危险分层 对号入座 危险导向性强化调脂： 使LDL-C(TC) HDL-C TG,ATP III补充报告心血管危险分层,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(2006),*,极高危病人心
7、血管疾病 + 1)多个主要危险因素（特别是含糖尿病） 2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟） 3)代谢综合症的多重危险因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C40mg/dL) 4)急性冠脉综合征病人,当前调脂主则,针对高危人群 首选他汀类药物 LDL-C低比高好,例2,患者 女性 58岁 多饮多尿半年 体检：BP 140/87mmHg、HR 70次/分，腰围 84cm ， BMI 25.3kg/m2 空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖 13.2mmol/L，HbA1c 8.0% 血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L)
8、, TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L),例2诊断： 糖尿病2型(冠心病等危征) 代谢综合征 高危患者,例2处方： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 替米沙坦 80 mg Qd， 阿卡波糖 50 mg Tid， 二甲双胍 0.25 Tid 配合改善生活方式,4周后 血压126/80 mmHg ，HR 72次/分， 腰围82cm，BMI 23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖 7.2mmol/L 血脂：血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (
9、1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。,例2分析： （1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（1.29 mmol/L）全面达标。 （2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(6.1 mmol/L)。 （3）替米沙坦 80 mg Qd，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。,例2分析： （4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。 （5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 H
10、DL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸烟也是冠心病的主要危险因素,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C来减少CHD危险; 血糖控制对降低微血管并发症也是重要的,在 UKPDS 中: LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,在UKPDS 中 强化血糖控制显著降低微血管病变,比率* 一般血糖控制 强化血糖控制 %危险下降 p (n=2729) (n=1138) 大血管病变 心梗 17.4 14.7 16 0.052
11、中风 5.0 5.6 -11 NS 周围血管疾病 1.6 1.1 35 NS 糖尿病相关死亡 11.5 10.4 10 NS 所有原因死亡 18.9 17.9 6 NS 微血管病变 11.4 8.6 25 0.0099 全部病变* 46.0 40.9 12 0.029,糖尿病患者有大量冠心病事件, 多人首次心梗后死亡 LDL-C 在UKPDS中被证实，同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标 在UKPDS中, 强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗和中风)的发生 由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C 或 HD
12、L-C，这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求 糖尿病患者需要调脂治疗,Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285: 2486-2497; United Kingdom Pr
13、ospective Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.,糖尿病患者调脂治疗结论,例3,患者 男性 76岁 高血压30年， 最高BP 190/116 mmHg, 吸烟40年、已戒烟10年, 正服“复降片” 2片 Bid 体检：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.
14、3mmol/L 血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L) TG260 mg/dL (2.0mmol/L) HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L),例3诊断： 高血压 3级 中危患者 血脂异常 混合型 中危患者,例3处方： 阿司匹林100 mg Qd， 血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平 5 mg Qd,6周后 血压150/60 mmHg ，HR 76次/分， 血脂：血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L),例3分析： （1）因该患者为中危高龄病人
15、，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均达标。 （2）并使血压接近达标(150/60 mmHg )。,例3分析： （3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。,例3分析： （5）长期用药的安全性较好的他汀： 氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀 20-40 mg Qn,ASCOT研究的重要性： 证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿伐他汀10mg 降脂治疗
16、,40% 脑卒中,16% 冠心病,27% 脑卒中,36% 冠心病,综合调脂净效应,（1）有效性 疾病危险 （2）安全性 药物不良反应风险,药物不良反应,他汀重要不良反应： 肝酶升高(0.5-2%) 肌病(肌痛,CK, 2/万) 横纹肌溶解,肾衰致死(2/百万) 不良反应分类： 1类：剂量过大引起 2类：机体过敏所致 其他（3类？） ：药物之间相互作用,PRIMO: 小结,大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险因素： 使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史 高CK史或常规体力活动强度增加 使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史 不能解释的肌肉痉挛 甲状腺功能减低(未治疗) 合用药物的数量增加或相同代谢途径的合并用药 对这些因素的评价有助于检出高危病人 对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀,References 1. NCEP Expert Panel. JAMA 2001;285:248697,他汀药物不良反应,
