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1、上肢及胸腔静脉解剖 PICC导管的解剖基础,浙江大学附属邵逸夫医院 血管外科 刘震杰,静 脉,定义: 导血回心,起始于毛细血管,末端止于心房。 特点: 管腔大而不规则, 管壁薄,内、中、外膜, 深静脉与同名动脉伴行, 浅静脉有单独的名称及行径,皮下,静 脉,特点: 管径较相应动脉大,属支繁杂; 血流缓慢,压力低,占总血容量80%; 由浅、深静脉及之间的交通静脉构成; 浅静脉网,深静脉丛,交通静脉,静脉瓣; 维持血液由浅至深,由远心向近心单向流动,静脉微观解剖 外膜,最外的一层 弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管,提供静脉自身营养,静脉微观解剖 外膜,脆性大,失去弹性(老龄)的静脉会影
2、响穿刺成功率;外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动,穿刺困难。 止血带的应用 不可扎得过紧,并及早松开止血带 也可用血压袖带作止血带 弹性、充盈良好的静脉可不用止血带,静脉的中层 较厚,是静脉的主要组成部分 穿刺后中层疤痕愈合(多次穿刺狭窄),静脉微观解剖 中膜,静脉微观解剖 中膜,致密的组织,弹性纤维,平滑肌,神经 维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛,静脉微观解剖 中膜,外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛 热敷舒张血流流速 止血带结扎过长过度膨胀挛缩 扎止血带进间应2分钟,静脉微观解剖 中膜,穿过这一层就能看到回血 可能出现送管困难 见回血后,压低穿刺角度,
3、再进针0.2cm,静脉解剖 内膜,最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成 光滑的表面,允许血液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素抗凝作用,静脉微观解剖 静脉瓣,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构 成对出现,表现是静脉走行处的一个隆起,也可发生在静脉分岔处 头颈部静脉没有静脉瓣,上肢静脉及腔静脉血管直径与长度,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 195 ml/min 肘部及上臂静脉 100300 ml/min 锁骨下静脉 1-1.5 L/min 上腔静脉 2-2.5 L/min,上肢静脉解剖PICC,浅静脉 (1)头静脉:位于肱二头肌前外侧,汇入腋静脉; (2)贵要静脉:手臂内侧,延续为腋静脉。
4、 深静脉 (1)肱静脉:由桡静脉和尺静脉汇合而成,与肱动脉伴行; (2)腋静脉:头静脉、贵要静脉及肱静脉汇合而成。,桡静脉 尺静脉,肱静脉,肱静脉,腋静脉,手背静脉网,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,17/55,18/22,起自手背静脉网尺侧,在前臂后内侧上行,在肘部远侧转向前面。在肱二头肌和旋前圆肌之间的浅层上行。于臂中部穿过深筋膜,沿肱动脉内测上行至大圆肌下缘,汇入腋静脉。,贵要静脉,21/22,22/22,PICC首选肘上贵要静脉 (1)口径大,瓣膜少,分支少,血流大; (2)活动度小,减少机械性静脉炎; (3)减轻病人的带管不适。,起自手背静脉网的桡侧,沿前臂桡侧、肘部前面、肱二头肌外侧
5、沟上行,再经三角肌胸大肌间沟行至锁骨下窝,穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。,头静脉,26/22,PICC不选择头静脉 (1)头静脉在此区域走行弯曲,易导致PICC导管尖误入静脉分支; (2)头静脉的变异多,部分会随回流方向口径变小; (3)头静脉在上臂有狭窄可能。,肘正中静脉,肘正中静脉在肘窝下起自头静脉,斜向内上方注入贵要静脉。 部分人可有前臂正中静脉常分二支,分别注入贵要静脉和头静脉。,胸部静脉解剖,锁骨下静脉:于第1肋外侧缘延续腋静脉,由锁骨外下方走向内上方。 头臂静脉(无名静脉):由锁骨下静脉及颈内静脉汇合而成。,胸部静脉解剖上腔静脉,1.由双侧头臂静脉汇合而成,通常起始于第1肋间。
6、2.在第3、4肋间水平汇入右心房。 3.大约8cm长,根据中心静脉置管管尖,可分为上下两段,各4cm。,右心房解剖,右心耳:位于右心房右上侧位的小突起,构成心脏右上界,用于起搏器植入电极定位。 右心房:接受上腔静脉、下腔静脉及冠状窦静脉血回流,构成心脏右下界。,其他重要静脉解剖,1.奇静脉: 接受肋间静脉、半奇静脉血流,汇入上腔静脉 2.胸廓外静脉/乳内静脉/心包膈静脉 3.胸腺静脉/甲状腺静脉 4.颈内、颈外静脉 5.双侧上腔静脉 0.5% 6.冠状静脉窦,PICC管尖定位why?,1.确定中心位置 2.上腔静脉下段(4cmlanding zone) *更高的血流量 奇静脉血流 *平行于血管
7、壁 *减少血栓形成和感染并发症,定位方法,体表定位/测量 透视 胸片 费用低/ 射线剂量少/ 方便/ 准确,胸片评价,患者姓名 检查时间 摄片质量:曝光度、运动伪影,肺影 解剖结构 纵膈右侧边界,上腔静脉 右肺动静脉,右心耳,右心房,下腔静脉和右心耳结合部大约高于腔房结合部2cm 下腔静脉4cm“锚定区”位于下腔-右心耳上下2cm,管尖中心位置,扭曲扩张的主动脉会干扰辨识 左侧纵膈的边界(从上到下) 左头臂静脉 主动脉弓 右肺动静脉 左心耳 左心室 常见畸形左上腔静脉,胸片定位法,间接法(欠精确) 骨骼结构 1.肋骨/肋间隙 第三、四肋间 2.胸椎 第五、六胸椎 3. 锁骨 锁骨下界,气道定位
8、法,气管分叉 以下5cm 右支气管角 以下3cm,直接血管定位法,上腔静脉 右心耳 上腔-右心耳连接部 1.下界:下方2cm (腔房连接部) 2.上界:以上2cm,PICC置管关键点,误入动脉 1. 少见 2. PICC导管走行位于锁骨上方 3. 右侧PICC越过中线,偏至中线左方 4. 左侧PICC未越过中线,而且未向下走 行入右心房。,PICC置管关键点,管尖走行角度大, 代表未进入中心静脉 放置PICC前,复习近期胸片 放置PICC后,何时需要再次复查胸片: 1.管尖位于奇静脉上方,需要进一步推送 2. 推送超过3cm 3. 回撤超过5cm,如何使PICC良好显影,避免床旁便携式胸片机 可留置一根导丝在PICC内 移开体外干扰设备 成人椎体平均长度为2cm 合适的体位 右后斜位 血管钳夹住穿刺部,便于测量置入段长度 加入造影剂 必要时透视,谢谢,