肿瘤内科与综合治疗

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1、肿瘤内科与综合治疗,肿瘤定义,由于先天性因素或/及环境因素的作用，导致控制细胞生长、分化、调亡的多种基因发生变异，使正常细胞历经多阶段演化而成为癌细胞。 肿瘤细胞由正常细胞突变而来 全身除头发、指甲外，其他各组织器官都会发生癌变,从世界范围看，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势。除宫颈癌和食管癌外，几乎所有的恶性肿瘤均呈上升趋势。肺癌成为主要的恶性肿瘤，年发病人数达120万，死亡110万。全球发病顺位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌；死亡顺位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌。,世界恶性肿瘤新病例（万）,肿瘤病因学,吸烟占1/3 吸烟指数：20支/日X20年据WH0估计，发达国家中的男性：9095的肺

2、癌，45-60的各类癌，吸烟分为主动与被动两种,不合理膳食结构,在肿瘤发生中占1/3 所谓“西方化饮食”，高脂肪、高动物蛋白、少纤维、精碳水化合物 黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素 亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关,感染因素,肿瘤发病中占15% 主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，HBV、HCV-肝癌 HPV-宫颈癌HP-胃癌,职业暴露,在肿瘤发病中占5%,遗传因素,在肿瘤发病中占1-5% (1) 视网膜母细胞瘤、常染色体显性遗传，40%为遗传性，50%可遗传给下一代。 (2) 神经母细胞瘤，常染色体遗传，80%在5岁以前发病。,患者XXX，男性，78岁，吸烟20支/日X30年，

3、因“咳嗽、咯血7天入院”。入院查体：左锁骨上扪及2X3cm大小淋巴结，右肺呼吸音低，闻及少许干湿鸣。余未见明显异常。,入院CT检查：,CT检查提示右肺下叶占位，约4.5X5cm大小，与胸壁分界欠清。 B超检查提示肝内多发占位,问题:1）诊断2）进一步治疗。,分期治疗的原则,UICC的TNM分类法 T: 原发肿瘤 N：局部淋巴结 M: 远处转移 肺癌：T1N0M0, T2N0M0 =期T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0 =期,随着科学和信息技术飞速发展，进入一个人人共享信息的时代。我们更应该发奋努力，不要以“一把刀”，“包治好”，“没问题”，“见多了”搪塞病人。 防范医疗隐患及纠纷。尽

4、可能专科专治。,综合治疗定义,根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率，改善病人生活质量,肿瘤主要治疗方法,手术治疗 放射治疗 化学治疗 以上手段为肿瘤治疗三大基石,1、中西医结合 2、生物治疗 3、免疫治疗 4、基因治疗,其他,患者诊断：右肺腺癌伴肝脏转移T3N3M1 IV期 无手术指征，行姑息治疗（放、化、中西医结合治疗等）,综合治疗原则,1、目的要明确，安排顺序要符 合肿瘤细胞生物学规律2、安排要合理,综合治疗原则,1、目的要明确，安排顺序要符 合肿瘤细胞生物学规律肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面：局部治疗不彻底或不成功治

5、疗后局部复发远处播散 机体免疫功能低下，为复发创造条件,处理病人应首先明确以下三点,(1)病人的机体状况特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为：第一阶段 尽可能除去肿瘤；第二阶段 使病人体力各方面得到恢复，尤其是免疫和骨髓功能，以后视情况再进行强化治疗, 治疗后还需不断提高病人免疫力,不同治疗方法在肿瘤学中的地位,外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。 药物治疗属于全身效应的方法。着眼点在恶性肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量的用药方法。,综合治疗的模式,放疗与化疗联合 理由

6、：相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP、HU 放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿块部 位复发，放疗可增加细胞毒作用,肿瘤内科治疗的发展和现状,肿瘤内科治疗发展情况1946年Gilman和Philips发表氮芥治疗淋巴瘤为开端 1948年MTX（抗叶酸药）治疗白血病有效 1950年MTX成为治疗绒癌有效药物 1956年放线菌素D（ACTD）治疗肾母细胞瘤、 绒癌有效 1957年合成CTX、5-Fu,肿瘤内科治疗的发展和现状,肿瘤内科治疗发展情况 1967年分离出ADM 1971年DDP临床应用，第2、3代铂类已

7、上 市 20世纪80年代后期NVB、PTX（紫杉醇）用 于临床 20世纪80年代后期开发出5-HT3和G-CSF， 使化疗的最大障碍骨髓抑制及严重呕吐取得突破性进展，对推动肿瘤内科治疗起到重要的作用,肿瘤内科治疗的发展和现状,肿瘤治疗的发展治愈率 时间 外科治疗 放射治疗 内科治疗1894 乳腺根治术 发现X线20% 1920 抗生素 250KV 移植性动物肿瘤1946 支持治疗 氮芥治疗淋巴瘤1955 根治手术 治愈绒癌33% 1957 微小转移灶 60Co机1961 直线加速器 治愈白血病及晚期霍奇金病 36% 1970 切除转移瘤 放射增敏 辅助化疗免疫治疗细胞杂交技术粒子治疗 多药耐药

8、,肿瘤内科治疗的发展和现状,肿瘤治疗的发展治愈率 时间 外科治疗 放射治疗 内科治疗41% 1980 保守手术 快中子治疗 生物治疗整形手术 应用CT设计 单克隆抗体剂量强度AMBT49% 1985 与其他治疗 热疗 初次化疗 方法结合 解决耐药三维放疗 生化治疗针对靶系统反义核苷酸制剂1990 检测转移 监测治疗反应测定残存肿瘤,肿瘤内科治疗的发展和现状,美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高1960年 1996年所有部位 28% 70%骨关节 20% 64%神经母细胞瘤 25% 61%脑和其他神经系统 35% 60%肾母细胞瘤 33% 92%Hodgkin病 52% 92%急性淋巴细胞白血病

9、 4% 78%急性粒细胞白血病 3% 28%非Hodgkin淋巴瘤 18% 69%,肿瘤内科治疗的发展和现状,内科治疗的水平内科治疗取得根治性疗效的肿瘤（治愈率30%）淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤、急性白血病术后应用一定程度提高治愈率的肿瘤：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤可以明显延长生存期（治愈率 60%儿童急淋；CR 95%，治愈率50%播散性HD：MOPP方案CR 60-80%，治愈率 40-50%；MOPP/ABVD交替使用无病生存率75% NHL：CHOP方案无病生存率30-40%；M-BACOP等方案，无病生存率50-60% Burkitt淋巴瘤：、期单用CTX即可治愈急粒；DNR+Ara-C方案CR50%,肿瘤内科治疗的发展和现状,多种肿瘤化疗疗效进展状况睾丸癌：VBP方案CR50-70%肾母细胞瘤：局部手术和/或放疗+ACTD治愈率80%卵巢癌：ADM+DDP方案CR40%成骨肉瘤：术后HD-MTX+ADM+DDP无病生存率50-70%小细胞肺癌（局限期）：CR40-60%乳腺 癌（绝经前、根治术后）：CMF辅助化疗20年总生存率47%，单纯手术24%； 、 期术后辅助化疗（FAC方案）10年总生存率54%，单纯手术33%,