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1、肺 炎 喘 嗽,肺炎喘嗽,【学习要点】 1、了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。 2、熟悉肺炎喘嗽的主要临床特征和诊断要点。 3、掌握肺炎喘嗽的病因病机和演变规律，以及常证与变证的辨证论治。 4、理解肺炎喘嗽与小儿肺炎的异同，能用现代医学的观点来解释肺炎喘嗽的一些表现。,肺炎喘嗽的概念：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症，肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，基本病机的中心环节是邪热闭肺。,二、中医学的认识。病因病机 本病的病因，分内因和外因，外因责之于感受风邪，或由其他疾
2、病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，抵抗力低而发病。小儿外感风邪，外邪由皮毛或口鼻而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不得顺行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。,主要的病因病机和演变规律：肺炎喘嗽多由外感风寒、风热而来，病机演变的中心环节是邪热闭肺，通常的情况下，在适当的治疗下，经过邪去正虚的阶段，病渐向愈；如病邪太盛，或正气不支，则常见两种变证：心阳虚衰或邪陷厥阴。如下图所示 ：,心气虚弱、心阳虚衰 危证 风寒闭肺 血脉淤滞 风热闭肺 痰热闭肺 脾肺阴虚 痊愈 湿热郁肺 热、咳、痰、喘、
3、煽 肺脾气虚其它疾病传变 邪热化火引动肝风 邪陷厥阴 危证,肺炎喘嗽的诊断要点： 典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽”为中医证候要点，其中以“喘”为首要和必备；“热”是指热证或有热象，并非一定有体温的升高；“咳”与“痰”在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有；“鼻煽”是在病情较重时出现的症候，所以，中医诊断肺炎喘嗽是以“喘”为主，再加上其他几个症候，即可诊断。 而肺部听见固定部位的中细湿罗音和X胸片发现点片状阴影是西医学小儿支气管肺炎的诊断要点，但其他类型的小儿肺炎又各有其特点。 可以看出，中医的诊断是以症候为主，西医的诊断是以体征和相关实验室检查为主，因此，中医的肺炎喘嗽与西医的小儿
4、肺炎并不是完全等同的，但两者结合起来，可以更准确地把握病情，有利于治疗。,中西医病证的关系 肺炎喘嗽的典型临床表现有发热、咳嗽、喘息、痰鸣、鼻煽等，与西医的支气管肺炎大体相当。 中医古籍中很早就有“肺风痰喘”、“肺热喘急”、“马脾风”等病名的记载，治疗上有丰富的经验和良好的疗效。 西医对小儿肺炎的研究比较深入，在急症、重症和抗感染方面具有优势。,治疗 原则： 应采取中西医结合综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症。,中医辨证施治按中医辨证施治的观点，小儿支气管肺炎以发热咳嗽，气急鼻煽，痰涎上壅，甚者面唇发紫为其主证，大多相当于中医的肺炎喘嗽， 主要病机为外感风邪，内蕴痰热所致，
5、治疗原则以宣肺定喘，清热化痰为主。由于患儿年龄体质因素有不同，外邪有风寒风热的区别，病情传变有轻重深浅的差别，临床上多分为常证和变证予以施治。风邪犯肺，痰热闭肺为本病的常证，邪陷厥阴，心阳虚衰则为本病的变证。临证应根据证型的不同和病情的变化，灵活施治。,常证 风寒闭肺症状 恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸急促而喘，痰白而稀，口不渴，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹青红。治法 辛温开肺。方药 三拗汤或华盖散加减。,华盖散（和剂局方）麻黄、杏仁、甘草、苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓。 方中麻黄、杏仁散寒宣肺，苏子、陈皮化痰平喘，寒散则表解，肺开则喘平。 苔白腻，痰多者，加半夏、莱菔子、白芥子化痰止
6、咳； 如寒邪外束，内有郁热，证见呛咳痰白，发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤表里双解。,风热闭肺症状 初起证稍轻，见发热恶风，咳嗽气急而喘，痰多，痰稠粘或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。 治法 辛凉宣肺，化痰止咳平喘。 方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。,银翘散、麻杏石甘汤、 方中银翘散为辛凉平剂，麻杏石甘汤为辛凉重剂，两方合用，有很好的辛凉宣肺泄热的作用。 咳嗽剧烈，痰多者，加瓜蒌、枇杷叶、竹沥、浙贝母、天竹黄清化热痰； 热重者，加黄芩、山栀、鱼腥草、黛蛤散、板蓝根等清肺泄热；,
7、湿热郁肺症状 喘促气急， 咳嗽痰多，胸痞腹胀，不欲食，或干哕，发热有汗，或流浊涕，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数，指纹青紫。 治法 宣痹除湿，化痰平喘。 方药 苇茎加滑石杏仁汤加减。,本方为温病条辨治太阴湿温喘促方。方用苇茎渗湿利水，通调水道；杏仁宣肺，开气分之痹；桃仁活血，破血分之滞；冬瓜仁清肺化痰，薏苡仁、滑石清利湿热，合而用之，共呈宣痹除湿，化痰平喘之功。 热盛者，加黄芩、鱼腥草、银花、连翘； 湿盛者，加陈皮、半夏； 腹胀不食，加莱菔子、神曲、厚朴； 咽喉赤肿，加射干。,痰热闭肺症状 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，苔黄质红，脉象弦滑。
8、 治法 清热宣肺，涤痰定喘。 方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。,五虎汤由麻杏石甘汤加细茶组成。麻杏石甘汤宣肺清热定喘，细茶有清神化痰作用，加葶苈子泻肺涤痰降气，其清热涤痰，泻肺定喘的作用甚强。 热甚者加黄芩，连翘。 痰盛者加贝母，天竹黄，鲜竹沥（冲）； 喘甚痰涌、便秘而病情较急者可加生大黄，或用牛黄夺命散，涤痰通下； 面唇严重青紫者，加紫丹参，当归，赤芍，红花活血化瘀。,痰热郁肺（咳嗽）症状 咳嗽痰多色黄，粘稠难咯，面赤唇红，口苦口渴，或发热，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数，指纹紫。 治法 清肺化痰。 方药 清金化痰汤、清气化痰丸、加味泻白散加减。,清金化痰汤（医学统旨）,黄芩、栀子、知
9、母、瓜蒌仁、桑白皮、麦门冬、橘皮、浙贝母、桔梗、茯苓、甘草。 方中山栀子、知母、黄芩清泄肺热，瓜蒌、浙贝母、桑白皮、橘红化痰止咳，茯苓健脾渗湿，桔梗、甘草、麦冬润肺止咳。 痰多者，加葶苈子、胆南星、竹沥清肺涤痰。 痰稠难咯，舌红少苔者，加海浮石、天竺黄、黛蛤散、北沙参、重用麦冬，以清肺润肺化痰。 咳甚痛引胸胁者，加枳壳、郁金、柴胡理气宽胸 大便秘结，面赤口渴者，加瓜蒌仁、天花粉、枳实润肠通便，或酌加大黄通腑泄热。,清气化痰丸（医方考）胆南星 制半夏 陈皮 茯苓 枳实 杏仁 瓜蒌仁 黄芩适用于痰热内结、痰滞气分者，以祛痰清热，运脾宣肺，行津调气为本方配伍思路。 加味泻白散（医宗金鉴）桑白皮 地骨
10、皮 生甘草 麦冬 川贝母 桔梗 黄芩 薄荷适用于痰热郁肺，热重痰不多，阴津略显不足者。,痰湿郁肺（咳嗽）症状 咳嗽痰多，色白清稀，胸闷纳呆，神乏困倦，舌质淡红，舌苔白腻，脉滑。 治法 燥湿化痰。 方药 六安煎加减,六安煎,景岳全书二陈汤加杏仁、白芥子。陈皮、半夏、茯苓、杏仁、白芥子、甘草。 新制六安煎（经验方）化红皮、京半夏、茯苓、杏仁、苏子、甘草。,方用半夏、陈皮燥湿理气化痰，茯苓、甘草调脾运湿，常加苏子、杏仁、白芥子增强化痰止咳之力。 咳甚加紫苑、冬花化痰止咳。 痰多选加制南星、旋覆花、白芥子、牙皂燥湿祛痰。 夹食者加神曲、麦芽、山查消食运脾。 胸闷不适，纳呆食少者，加苏梗、枳壳宽中理气。
11、 若痰湿不化，郁久化热，有部分热象可见时，宜减温燥之品，酌加清热之药。,阴虚肺热症状 病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥或苔少或无苔，脉细数，治法 养阴清肺，润肺止咳。方药 沙参麦冬汤加减。,沙参麦冬汤（温病条辨）沙参、麦冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘草、桑叶、 方用沙参、麦冬、玉竹、花粉养阴清肺，扁豆、甘草益气和胃，桑叶轻宣肺燥。 余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、青蒿、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热。 久咳者，加百部、桑白皮、枇杷叶、柯子敛肺止咳。 汗多加龙骨、牡蛎、浮小麦固表敛汗。,肺脾气虚症状 低热起伏不定，面色白光白不华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏
12、淡，舌苔薄白，脉细无力。治法 益气健脾。方药 人参五味子汤加减。,人参五味子汤：（幼幼集成）人参、茯苓、白术、炙甘草、五味子、麦冬。 方用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金。五味子收敛肺气，常加陈皮、杏仁、炙百部化痰止咳。 虚汗多，动则汗出，加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗，或用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，扶正护阳。 痰多者，加半夏、陈皮、胆南星化痰。 咳嗽甚者，加紫菀、冬花、百部，增强润肺止咳之力。,变证 心阳虚衰症状 突然面色苍白而青，口唇发紫，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温、四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现癥块，舌质略紫，苔薄白，脉细弱疾数，指纹青紫，可达命关。治法 温补心阳，救
13、逆固脱。方药 参附龙牡救逆汤加减。,参附龙牡救逆汤（经验方） 方中人参大补元气，附子温阳救逆，龙骨、牡蛎潜阳敛汗，白芍、甘草和营护阴，共达回阳救逆之功。 若气阴两竭，宜加用生脉散，以育阴潜阳救逆。 若出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下癥块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参、当归等活血化瘀之品，以助血行畅利。 本证亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急。 还可用参附针、生脉针等静脉滴注。,邪陷厥阴症状 壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。治法 平肝熄风，清心开窍。方药 羚羊钩藤汤合牛黄清心丸加减。,羚羊钩藤汤（重订通俗伤寒论） 方用羚羊角、钩藤平肝
14、熄风，茯神安神定志，白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉，黄连、黄芩、山栀清热泄火解毒，郁金解郁开窍。 若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黄、胆南星、竹沥等豁痰开窍； 高热神昏，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。,肺炎 ( pneumonia ) 系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗音为共同临床表现。 肺炎是儿科常见病，婴幼儿发病尤其高，也是我国5岁以下小儿死亡的第一位原因，故加强对本病的防治十分重要。,肺炎的分类,一、病因分类 （一）感染性肺炎1病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型
15、，其他还有麻疹病毒，肠病毒，巨细胞病毒等。2细菌性肺炎 有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌(流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌)等，还有军团菌及厌氧菌等。3支原体肺炎 由肺炎支原体所致。4衣原体肺炎 以沙眼衣原体为主。5真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等。6原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主。（二）非感染性肺炎 吸人性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。,二、 病理分类 按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。1.大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、 克雷白氏杆菌、结核菌）。 2. 小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。 3. 间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒 支原体）,三、病程分类 病程1月者，称为急性肺炎；1 3月为迁延性肺炎；3月者称为慢性肺炎。 四、 病情分类1轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。2重症 除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。,
