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1、意识障碍 (Disorders of Consciousness),海南省中医院中风专科 周晓晖,指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变,意识(Consciousness)-概念,1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,意识障碍程度,意
2、识障碍-临床分类,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人,意识障碍程度,(1) 嗜睡 (somnolence),意识障碍-临床分类,较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答, 旋即熟睡,意识障碍程度,(2) 昏睡 (stupor),意识障碍-临床分类,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅中深昏迷,意识障碍程度,(3) 昏迷 (coma),意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒,
3、意识障碍-临床分类,意识障碍程度,(3) 昏迷 (coma),意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍-临床分类,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛),2.特殊类型意识障碍,(1) 意识模糊(acute confusion state),意识障碍-临床分类,定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为急性谵妄状态-高热中毒(如阿托
4、品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,2.特殊类型意识障碍,(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重,意识障碍-临床分类,2. 特殊类型意识障碍,无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽 光角膜反射存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态, 病理征(+) 保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害,去皮层综合征(decorticate syndrome),意识障碍-临床分类,（3） 醒状昏迷(coma vigil),心肺复苏后缺血缺氧性脑病 （严重脑水肿） 正常MR,3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil),对外界刺激无意识反应, 四肢不动不
5、语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动 睡眠-醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁),无动性缄默症(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统损害,意识障碍-临床分类,鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常 多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍-临床分类,与昏迷鉴别: 让患者“睁开你的眼睛”“向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,
6、昏迷患者(Patient with coma)的检查,病情危重, 首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗,病史采集(Tacking the history),昏迷发病过程&缓急, 伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,缓慢有力: 颅内压增高过缓(40次/min): 房室传导阻滞心
7、肌梗死过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象不齐: 心脏病微弱无力: 休克内出血,2. 脉搏,昏迷患者一般检查,3. 呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变 丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变 共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害,3. 呼吸,昏迷患者一般检查,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢
8、神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3. 呼吸-异常节律,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸 D.脑桥下部病变-丛集式呼吸 E.延髓下部损害-共济失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3. 呼吸-异常节律,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4. 血压,昏迷患者一般检查,5. 气味,酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6. 皮肤粘膜,黄染: 肝昏迷药物中毒发绀: 心肺疾病等引起缺氧多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白: 休克贫血低血糖潮红: 高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征,昏迷
9、患者一般检查,望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿: 鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7. 头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,常见于中枢神经系统 感染蛛网膜下腔出血 颅内高压症 但深昏迷时消失,8. 脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,昏迷患者神经系统检查,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗
10、啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1. 眼征,眼底有否视乳头水肿、出血 眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1. 眼征,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫,2. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,2. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去大脑强直
11、常提示中脑功 能严重受损, 脑功能障碍更严重,去皮层状态见于大脑皮层广泛受损,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征坠落试验(扬鞭征): 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌瘫痪,3. 瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化 反射性眼球运动 &对疼痛运动反应来定位,4. 脑干功能,昏迷患者神经系统检查,下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征,4. 脑干功能,昏迷患者神经系统检查,昏迷的鉴别诊断,脑卒中昏迷中枢神经系统感染性昏迷癫痫性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒症昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒,昏迷中医证候比较,谢谢！,
