功能性子宫出血诊治及研究

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1、功能失调性子宫出血的诊治及研究,广州中医药大学第一附属医院 王慧颖,病 案,蒋XX,女,35岁,经期延长伴流血量多1年余,既往月经规律，顺产复潮后月经开始不规则 1820/2728天，量多，G2P1A1,诊断？ 鉴别诊断？ 治疗？中医，西医。 随访,定义,功能失调性子宫出血：是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，而非生殖器官及全身器质性病变引起。,定义,异常子宫出血,功血,月经过多,异常子宫出血（abnormal uterine bleeding, AUB）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼。 2009年第19届开普敦FIGO会议 下生殖道病理性的出血定义为生殖道异常出血， 不包括于AUB中

2、。,定义,AUB的病因分类PALM-COEIN,Polyp 子宫内膜息肉 Adenomysosis 子宫腺肌病 Leiomyoma 子宫肌瘤 Malignancy and hyperplasia 子宫内膜非典型性增生， 子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤,Coagulopathy 凝血障碍 Ovulatory Disorders 排卵障碍 Endometrium 子宫内膜功能紊乱 Latrogenic 医源性因素 Not Classified 未分类,结构异常,非结构性的异常,Coagulopathy 凝血障碍 Ovulatory Disorders 排卵障碍 Endometrium 子宫内膜功能紊乱

3、,特发性AUB（包含功血）,功血,子宫内膜息肉（P）： - 临床复发率高 - 与子宫内膜局部雌/孕激素代谢受体比例失调有关 子宫腺肌病（A）： - 诊断途径：手术标本病检、B超、MRI,子宫肌瘤（L）,子宫内膜非典型增生，子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤（M）：,凝血障碍（C）： 如血管性血友病、血小板减少症等 排卵障碍（O）： - PCOS、甲状腺功能减低、HPRL、精神紧张、肥胖、 厌食、过度运动等,子宫内膜功能紊乱（E）： - 严重出血（HMB）：调节子宫内膜止血机制异常， 如子宫内膜局部血管收缩物质内皮素-1和PGF2a缺 乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管扩张物质 PGE2和前列环素产生

4、过多。 - 经间出血（IMB）：子宫内膜修复机制异常，可能 继发于子宫内膜炎症子宫内膜血管生成异常。,医源性因素（I）： 曼月乐、节育器 性激素药物不规则服用 抗凝药物的使用 未分类（N）： 慢性子宫内膜炎、动静脉畸形、子宫肌肥大,正常与异常月经周期特点：,生殖道、阴道 和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,定义,诊断,治疗,器质性疾病的AUB,子宫内膜息肉（P

5、）： 有生育要求：宫腔镜下切割 无生育要求：宫腔镜息肉切割 + 子宫内膜去除术 宫腔镜息肉切割术 + 放置曼月乐 子宫肌瘤（L）： 手术剔除 / 子宫动脉栓塞,器质性疾病的AUB,子宫内膜非典型增生（M）： 有生育要求：高效孕激素 36月，每3个月经诊刮作病检 无生育要求：子宫切除术 子宫腺肌病（A）： GnRH治疗 / 放置曼月乐,特发性AUB（包含功血）,功血,青春期功血特点：初潮无排卵周期率初潮后1年内80%, 2-4年内30%- 55%, 5年20%, 1/3为黄体功能不足。,围绝经期功血特点： 是子宫内膜病变高发生率的年龄段诊断性刮宫：排除器质性病变 月经不规则：周期短，经期长，经量

6、多，常伴贫血 可伴有：性欲低，潮热，盗汗，情绪、睡眠变化 激素测定：FSH、LH、E2,围绝经期功血病因、病理生理：1.卵巢功能逐渐衰退 2.卵巢对垂体促性腺素反应性降低3. 无排卵，缺乏孕酮4.子宫内膜增生,激素止血机理,1.内膜脱落法 孕激素 2.内膜修复法 雌激素 3.内膜萎缩法 高效孕激素或oc,无排卵型功血治疗,一、止血 1.孕激素（子宫内膜脱落法） 用法：黄体酮 2040mg im qd 3-5天地屈孕酮 10mg po bid5天醋酸甲羟孕酮 610mg po5天黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止且撤退血量较多，血红蛋白不低于90g/L方可使用。 子宫内膜较厚可延长孕酮量。

7、,孕激素按照内膜转换量换算：,止血效果：人工合成天然 副作用：人工合成天然,1524天：黄体支持,1625天：黄体支持,1125天：治疗功血,525天：抑制子宫内膜增生,孕激素治疗目的：,无排卵型功血治疗,一、止血 1.孕激素（子宫内膜脱落法） 地屈孕酮的优点：恢复正常月经不干扰青春期后HPO轴的成熟不抑制排卵无雄激素作用 对于无性生活史的患者，推荐使用地屈孕酮片10mg bid po（月经第1625天）,无排卵型功血治疗,一、止血 2.雌激素（子宫内膜修复法） 适用于： 出血时间长、量多致血红蛋白80g/L的青春期患者 用法：戊酸雌二醇 2mg po q46h苯甲酸雌二醇 24mg im q

8、48h 血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白 90g/L，停药前10天孕激素撤退。 若因减量过快或减量过多导致出血，需将原性激素剂量增至 2-3倍。,一、止血 2.雌激素（子宫内膜修复法）,雌激素,E剂量递减,3天,E剂量维持,贫血纠正,孕激素撤退,无排卵型功血治疗,一、止血 3.高效孕激素（子宫内膜萎缩法） 适用于：不适用于青春期患者 用法：炔诺酮（妇康片 0.625mg/片）5mg q8h （递减）醋酸甲羟孕酮 10mg qd/bid D11-15 或使用GnRHa长效缓释制剂（诺雷徳、达菲林等）3.75mg（3.6mg）/月 需配伍小剂量雌激素，防止因孕激素波动所致突破

9、性出血。,性激素止血治疗注意事项 性激素止血，均需用到有效量（最低有效量），用 药后8小时未见显效，应尽快加量。 如用雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜萎 缩法，要将雌激素逐步减量。 子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂量 的雌激素，或采用孕激素内膜萎缩法。,无排卵型功血治疗,一、止血 4.口服避孕药 特点：同时给予大量孕激素和雌激素 适用于：长期而严重的无排卵出血 用法：妈富隆、达英-35 12# q812h，血止3天后 按每三天逐渐减量至1#/d，维持至21d周期结束。 其中达英-35成分中含CPA，具有抗雄激素作用， 更适用于青春期及PCOS患者。,达英-35： 优势：适用于任

10、何年龄的妇女；止血和调整周期均可使用；止血较快，使用方法简便；兼具避孕效果。,达英-35： 止血：2-3片 / 天，血止1周后注浆减量至1片 / 天，维 持21天左右。 控制周期：1片 / 天，月经第5天开始，连用21天，停 药7天为一周期。连续使用3-6周期。,一、止血 4.口服避孕药（原理） 高效雌孕激素配伍，抑制H-P-O轴：内膜萎缩雌激素可解决孕激素造成不规则出血 OC孕激素活性较炔诺酮强18倍炔雌醇活性是结合雌激素100200倍,无排卵型功血治疗,一、止血 5.刮宫术 具有诊断价值，可排除恶性病变 首选：绝经过渡期及病程长的育龄期患者,无排卵型功血治疗,一、止血 6.辅助治疗 - 一

11、般止血药：注射用血凝酶、氨甲环酸 - 丙酸睾酮 - 矫正凝血功能 - 矫正贫血 - 抗炎治疗,围绝经期功血治疗可选用 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐） 控制子宫内膜增生,无排卵型功血治疗,二、调整周期,曼月乐在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。,二、调整周期 序贯疗法 雌激素：戊酸雌二醇 1-2mg qd 孕激素：安宫黄体酮 4mg bid10-14天用于希望月经来潮或绝境过渡期的患者,二、调整周期,补佳乐 1-2mg / 日,MPA 6-8mg / 日,21天,10天,无排卵型功血治疗,三、手术治疗 药物治疗效果不佳或不宜用药、无生育要求 子宫内膜去除术：激素或药物治疗无效或复发，尤

12、其是无生育要求的有排卵性月经过多患者。 全子宫切除术：建议经阴道或腹腔镜下进行。,有排卵型功血治疗,一、严重出血（HMB）治疗： 药物治疗：止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g bid/tid po曼月乐口服避孕药 手术治疗：子宫内膜去除术子宫切除术子宫动脉栓塞术,有排卵型功血治疗,二、经间出血（IMB）分类： 围排卵期出血：经期7天 血停数天又出血 量少 持续1-3天! 时有时无 经前出血（黄体期出血） BBT下降前出血 持续天数不等 BBT下降后出血加多如月经并按时停止 经期延长（卵泡期出血） BBT下降后子宫出血7天不止,有排卵型功血治疗,二、经间出血（IMB）病因： 围排卵期出血： - 发育

13、中卵泡夭折，引起E2波动 - 排卵前E2水平下降过多 - 子宫内膜对E2波动过度敏感 经前出血（黄体期出血） 黄体功能不足或黄体过早退化 经期延长（卵泡期出血） - 黄体萎缩不全，子宫内膜不规则脱落。BBT双向，下降缓慢。 - D5-6诊刮仍能见到分泌期子宫内膜。,有排卵型功血治疗,二、经间出血（IMB）治疗： 围排卵期出血： 对症止血 经前出血（黄体期出血） 出血前补充孕激素或hCG 早卵泡期应用氯米酚促排口服改善卵泡发育及黄体功能 经期延长（卵泡期出血） 周期第57天小剂量雌激素助修复 氯米酚促卵泡正常发育 前周期黄体期用孕激素促内膜脱落,异常子宫出血的中医诊断,崩漏,月经先期月经过多经期

14、延长经间期出血,月经的周期、经期、经量严重紊乱。出血量多，来势汹涌崩出血量少，淋漓日久漏相当于西医学无排卵功血,相当于西医学有排卵功血,病因病机,气虚,血热,血瘀,辨 证 论 治,辨证要点：根据出血的期、量、色、质来推断疾病的寒、热、虚、实。治则：急则治标 缓则治本治法：塞流、澄源、复旧三法,血止后治疗,复旧为主，结合澄源治愈崩漏的关键 1.辩证求因，治本调经。 2.中药周期疗法。3.确定复旧的目标。不同年龄阶段区别对待。4.中西医结合论治。5.手术治疗。,中药人工周期,经后期滋阴养血 经间期补肾活血 经前期平补阴阳 经 期行气活血,中西医结合论治,诊刮病理提示内膜增生过长者 病理为子宫内膜息

15、肉、息肉样增生者 对于有生育要求的育龄期患者 多囊卵巢综合征部分患者表现为闭经与崩漏交替发作，单纯中药难以达到恢复正常月经周期的作用。联合应用孕激素，后半期疗法最为常用。,小结,异常子宫出血首先要明确诊断中西医治疗各有优劣，西医强调规范化治疗，中医则重视个体化治疗，必要时二者结合，可显著提高临床疗效。属于经验治疗。黑猫vs白猫,功血的中医药研究现状及展望,临床疗效研究临床机理研究实验研究,我的研究,1.无排卵型功能失调性子宫出血的研究现状及展望 中国中医药信息杂志 2002.92. 补肾活血中药治疗无排卵型功能失调性子宫出血的临床疗效观察 广州中医药大学学报 2003.123. 补肾活血中药对无排卵功血患者子宫内膜雌孕激素受体的影响 广州中医药大学学报 2004.14.补肾活血中药对无排卵型功血患者子宫内膜bFGF、VEGF表达的影响 山西中医 2009.3 5补肾活血中药对无排卵功血患者子宫内膜腺上皮细胞凋亡的影响 中医药导报 2011.6,