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1、流行性乙型脑炎 epidemic encephalitis B,济南市传染病医院 张景遥,概述,流行性乙型脑炎（简称乙脑），是由乙脑病毒所致脑实质炎症为主要表现的的中枢神经系统急性传染病。 经由蚊虫媒介而传播。 临床上以突然起病，高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。 重者发生呼衰，病死率20-50%，可遗留后遗症。,病原学,乙脑病毒属虫媒病毒B组，黄病毒科黄病毒属，病毒呈球形，直径40-50nm，核心为单股正链RNA，外有脂质包膜,嵌有糖基化蛋白 (E蛋白)和非糖基化蛋白 (M蛋白)。E蛋白主要抗原成份，表面抗原决定簇-中和活性、血凝活性等生物学活性。,病原学,病毒对多种动物具感
2、染性，对乳鼠尤为敏感，故可从乳鼠脑内接种分离病毒 细胞接种鸡胚，猴肾，Hela细胞。 病毒的抗原性较稳定，人与动物感染病毒后，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。,病原学,病毒的抵抗力不强，不耐热，5630分钟、100 2分钟可灭活，对各种常用消毒剂如乙醚和酸等都很敏感，但耐低温和干燥。50%甘油4 可保存3个月，冷冻干燥后在4 冰箱可保存数年。,传染源 传播途径 易感人群 流行特征,流行病学,传染源,乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与自然界中许多动物可作为本病的传染源。猪，尤其是仔猪为本病主要传染源，其次为家畜、家禽、蝙蝠等。 人作为传染源的意义不大。,传播途径,本病通过蚊虫
3、叮咬而传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，而以三带喙库蚊是主要传播媒介。蚊感染后可带毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊一动物蚊的不断循环。其他如福建、广东等地的蠛蠓。,越冬蚊 卵传蚊,猪等,病毒血症,蚊,蚊,猪等,人,蚊,人群易感性,普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，乙脑病人与隐性感染者之比为1：3002000。感染后可获得较持久的免疫力，故患病者大多为10岁以下儿童，尤以26岁儿童发病率最高。近年成人和老年人的发病有相对增高趋势。 非流行区进入流行区易感。,流行特征,流行地区：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。
4、农村高于城市，山区高于沿海。 发病季节：在热带地区无季节性，而温带和亚热带则本病流行80一90集中在7、8、9三个月。与气温、雨量和蚊虫孳生密度高峰有关，呈季节性流行。 发病形式：本病集中暴发少，呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病。病者大多为10岁以下儿童,发病机制-1,蚊虫叮咬 病毒 单核巨噬细胞内繁殖 血流(病毒血症)隐性感染或为轻型病例病毒可通过血脑屏障 CNS 脑炎,发病过程,发病机制-2,人体免疫力 感染病毒的数量和毒力 其他如注射百日咳菌苗后，或原有脑囊虫病、癫痫、高血压、脑血管病和脑外伤等可降低血脑屏障功能，使病毒易于侵入中枢神经系统。,发病影响因素,发病机制-3,病毒对神
5、经组织的直接侵袭作用：致神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。 细胞凋亡。 细胞因子的作用： NO 等。 免疫性损伤：主要机制。当机体特异性IgM与病毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉积，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织损伤和坏死。,病理解剖,病理改变以大脑皮质、基底核和丘脑最为严重。 肉眼观察：软脑膜有充血、水肿和出血；脑沟变浅，脑回变粗；大小不等的软化灶。,病理解剖,镜检可见： 神经细胞病变、坏死：呈程度不等的变性、肿胀和坏死。尼氏小体消失，胞质内空泡形成，核偏位。 软化灶形成：灶性细胞坏死、液化，形成镂空筛网状软化灶，有一定特征意义。 血管病变和炎性反应:：扩张
6、、充血、液体渗出，致脑水肿。血管内皮细胞肿胀坏死脱落，可形成栓塞。炎症细胞浸润以 L和M为主，以变性坏死的神经细胞为中心，或围绕血管周围形成血管套。 胶质细胞增生：主要为小胶质细胞，形成小胶质结节。位于坏死神经细胞或小血管附近。,病理学血管病变,脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形成脑水肿。血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁血栓。,病理学细胞浸润,细胞浸润和胶质细胞增生。L和M为主（血管套）。,病理改变与疾病,广泛，以大脑皮质、中脑、丘脑和延脑病变较重。 因延脑呼吸中枢受损，或由于大脑皮质、下丘脑、桥脑病变抑制了呼吸中枢的功能，可产生中枢性呼吸衰竭。 由于脑实质炎症，一般均有颅内
7、压增高症，严重者可形成脑疝，影响呼吸、循环中枢，如不积极抢救治疗，很快就可死亡。 严重脑组织的破坏是产生后遗症的主要原因。,临床表现,潜伏期：421d，一般为l0一14日。 在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖，大多数人感染后不出现症状，为隐性感染，但机体可获得免疫。 较典型病例的病程大多为两周左右，大致可分为初期、极期、恢复期三个阶段，部分遗留后遗症。,临床表现,初期 极期 恢复期 后遗症期,初期,（1-3病日）起病急，体温在1-2日内高达39-40，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直及神志淡漠。 症状不特异，易误诊！,极期-1,（4-l0病日）突出表现为脑实质受损症状。 高热 体
8、温常高达40以上，一般持续7-10日，重者可长达3周。发热越高，热程越长，则病情越重。,极期-2,意识障碍 加重，表现：嗜睡 谵妄 昏迷。最早见于1-2天，常见3-8天。常一周左右，重者可一月余。昏迷越早，越深，越长，病情越重。,极期-3,惊厥或抽搐 初期继发于高热，极期继发于脑实质炎症、脑缺氧及脑水肿，伴有意识障碍。多于病程第2-5日，患者先见小抽搐，随后呈肢体阵孪性抽搐，重者出现全身抽搐或强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。,极期-4,呼吸衰竭 是乙脑最严重的症状，主要的死因。主要为 中枢性呼吸衰竭：见于重症患者，由于脑实质炎症、延脑呼吸中枢病变、脑水肿
9、、脑疝和低血钠脑病等所致。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。,极期-4,由颅内压增高引起者尚有颅高压的其他症状 颅内压增高的表现面色苍白、剧烈头痛,喷射性呕吐，血压升高，脉搏变慢，呼吸变深而慢或节律不整，意识迅速改变，瞳孔改变，反复抽搐，视神经乳头水肿，小儿前囱高度膨隆,颞叶钩回疝(天幕裂孔疝),为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，表现为昏迷，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，上睑下垂及眼球外展，对侧肢体瘫痪。病理征阳性。继而出现呼吸衰竭。,枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝),系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓，生命体征
10、紊乱出现早，意识障碍出现较晚。瞳孔可忽大忽小，呼吸中枢受压，可忽发呼吸骤停。,极期-4,外周性呼吸衰竭 呼吸肌麻痹，呼吸道痰阻、肺部感染。表现为呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。 混合型 中枢及外周呼吸衰竭同时存在。 高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状，三者相互影响，加重病情，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。,极期 5,其他神经系统症状和体征：有脑膜刺激征及病理性锥体束征如巴氏征等。浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失。可有肢体强直性瘫痪。此外，还可见自主神经受累，表现为大小便失禁或尿储留。 少数可有循环衰竭，表现为血压下降，常因胃肠出血引起。,恢复期,极期过后。体温逐
11、渐降至正常，可见呆滞状态，一般于2周左右可完全恢复。但重症病人可有恢复期神经精神症状，如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。,后遗症期,约5一20重症病人在发病半年后仍有精神神经症状，称为后遗症。其中以失语、瘫痪、扭转痉挛和精神失常较为常见。,临床分型,轻型 普通型 重型 极重型 发热 3839 3940 40以上 41以上 神志 清楚 嗜睡或浅昏迷 昏迷 深度昏迷 抽搐 无 偶有抽搐 反复或持续 反复或持续 抽搐 性强烈抽搐 脑水肿 无 轻 重 可有脑疝 呼衰 无 无 可有 明显 病程 57日 710日 2周以上 后遗症 无 多无 常有 幸存者常有严重后遗症,实
12、验室检查-1,血象 白细胞总数常在1020109/L，中性粒细胞在80以上。脑脊液 压力增高，外观无色透明，白细胞计数50500106/L。分类早期以中性粒细胞稍多，随后以淋巴细胞为主。氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。白细胞的多少与病变程度及预后无关。,实验室检查-2,血清学检查 特异性IgM抗体测定：用ELISA或间接免疫荧光法特异性1gM抗体。一般在病后34天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达到高峰，可作早期诊断用。轻、中型检出率可达95%，重型病人免疫低下、抗体出现迟，故检出率低。,实验室检查-3,其他检查 补体结合试验，无早期诊断价值。双份血清抗体效
13、价增高4倍为阳性。 血凝抑制试验 抗体出现较早，于第2周效价达高峰，双份血清效价呈4倍增高有意义。 可用于临床诊断和流调。 中和试验 特异性较高，抗体出现迟，于2个月时效价最高，可持续5一15年。用于流行病学调查。,实验室检查-4,病毒分离：病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。不适用于临床诊断。 病毒核酸检测：组织、血、体液。,并发症,发生率约10。 继发感染以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。 消化道出血重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。 肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。,诊断与鉴别诊
14、断,诊断依据 鉴别诊断,诊断依据,流行病学资料明显的季节性(7、8、9月)，疫区、蚊叮咬史，l0岁以下儿童多见。 临床表现主要症状和体征，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。 实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。,鉴别诊断,中毒性菌痢 与其他CNS感染相鉴别 其他病毒性脑炎,中毒性菌痢 夏秋季多发，起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。脑脊液多正常，肛拭可见脓细胞。 其他病毒性脑炎 可由单纯疱疹病毒(多为I型)、柯萨奇病毒（A9、B1-6）、埃可病毒（4、6、9）、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、其他疱疹病毒、尼派病毒等引起，临床表现与乙脑相似。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。,与其他CNS感染相鉴别乙脑 化脑 结脑 起病情况 急，高热 急， 有原发病灶 缓，低热1-2W后昏迷多见 （中耳炎、肺炎等） 出现NS症状 流行季节 79月 无季节性 无季节性 皮肤粘膜 无 部分有出血点 无 WBC 增高 明显增高 正常或稍高 CSF外观 澄清 混浊 毛玻璃状细胞数 500以下 数千以上多核为主 500以下单核为主 糖 正常 减少 减少 氯化物 正常 减少 明显减少蛋白 正常或轻度升高 明显升高 明显升高 涂片 无 致病菌 抗酸杆菌 其他 血清学 培养 胸片、PPD,
