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1、第五节 肾衰竭病人的护理,一、急性肾衰竭病人的护理,教学目标,1.能识别急性肾衰竭各种病因。 2.学会初步判断患者的临床分期并观察并发症。 3.学会高钾血症的处理。 4.熟记护理诊断或问题。 5.熟练掌握护理措施。,急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由于各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时或数周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。 肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在慢性肾脏病患者。,疾病概述,【病因和发病机制】,（一）按病因分类 1.肾前性 2.肾后性 3.肾实质性,【病因和发病机制】,1.肾前性肾衰：主要病因包括有效循环血容量减少和肾内
2、血流动力学改变（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）等，导致肾血流灌注不足、肾缺血。,【病因和发病机制】,2.肾后性肾衰： 肾后性因素多为可逆性，及时解除病因常可使肾功能得以恢复，常见因素有尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺肥大和肿瘤等引起的尿路梗阻。,【病因和发病机制】,3.肾实质性肾衰 （1）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN） 是最常见的急性肾衰竭类型，原因有两类：缺血性病变；肾毒素。 （2）急性肾间质病变 常见的病因有：过敏性；感染性；代谢性；肿瘤性。 （3）肾小球和肾小血管病变 如各种病因所致的急性肾炎、急进性肾炎、多发性小血管炎、肾皮质坏死等。,【病因
3、和发病机制】,（二）发病机制 肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮脱落，管腔内管型形成,【临床表现】,以ATN为例介绍，病程分为三期 （一）起始期 （二）维持期 （三）恢复期,【临床表现】,（一）起始期 此期急性肾衰竭是可以预防的 病人无明显的肾实质损伤,【临床表现】,（二）维持期 又称少尿期。典型病例持续714日，肾小球滤过率保持在低水平。 1.全身并发症：出现多系统症状。 消化系统 呼吸系统 循环系统 神经系统 血液系统 其他：感染是急性肾衰竭另一常见而严重的并发症，也是病人死亡的主要原因之一，还可能出现多系统衰竭。,【临床表现】,（二）维持期 又称少尿期。典型病例持续71
4、4日，肾小球滤过率保持在低水平。 2.水、电解质和酸碱平衡失调 高钾血症 代谢性酸中毒 其他：低钠、低钙、高磷等,【临床表现】,（三）恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。病人尿量开始增加，可有多尿表现，每日尿量可达30005000ml，通常持续13周，继而再恢复正常。与GFR相比，肾小管上皮细胞功能的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数病人可遗留不同程度的肾结构和功能缺陷。,【实验室及其他检查】,尿液 尿常规检查尿蛋白多为+，尿沉渣可见肾小管上皮细胞、少许红、白细胞、上皮细胞管型等； 尿比重降低且固定，多在1.015以下； 尿渗透浓度低于350m
5、mol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1； 尿钠增高，多在2060mmol/L。BUN/SCr的值小于1015。 血液 少尿期可有轻、中度贫血，血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐每日升高44.2mol/L； 血清钾浓度升高，可有低钠、低钙、高磷血症； 血气分析提示代谢性酸中毒。 其他检查,【治疗要点】,（一）起始期治疗 纠正可逆的病因，预防额外的损伤，停用影响肾灌注或肾毒性的药物。,【治疗要点】,（二）维持期治疗 治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病。 1.高钾血症 2.代谢性酸中毒 3.透析 4.其他,【治疗要点】,高钾血症的处理： 1）在心电图监护下，予
6、10%葡萄糖酸钙1020ml稀释后缓慢静脉注射。 2）5%NaHCO3100200ml静滴，或11.2%乳酸钠40200ml静注，尤其适用于伴代谢性酸中毒者。 3）50%葡萄糖液50100ml加普通胰岛素612U缓慢静脉注射，促进钾离子向细胞内移动。 4）用钠型离子交换树脂1520g口服，每日34次。 5）透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，首选血透。适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的病人。,【治疗要点】,（三）多尿期治疗 此期治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防治各种并发症。,【护理】,（一）护理诊断/护理问题 体液过多：与GFR下降，水分排出减少有关。 营养失调：低于机
7、体需要量 与病人食欲低下，病人限蛋白饮食有关。 有感染的危险：与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力下降等有关 。 恐惧：与肾功能急剧恶化，病人症状重有关。 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡紊乱等。,（二）护理措施 1.健康指导 （1）疾病知识介绍： 1）慎用氨基糖苷类抗生素；尽量避免需用大剂量造影剂的影像学检查。 2）加强劳动防护，避免接触重金属、工业毒物等。误服或误食毒物，应立即进行洗胃或导泻，并使用有效解毒剂。 3）劳逸结合，防止劳累，增强机体抗病能力。 4）疾病治愈后，肾脏的修复需要半年或更长的时间，应注意休息，定期复查。,【护理】,（二）护理措施 1.健康指导 （1）疾病知识介绍 （2）
8、休息指导 少尿期绝对卧床休息，保持环境安静，以减轻肾脏负担。 当尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量。 病人若因活动时病情恶化，应回复前一日的活动量，甚至卧床休息。,【护理】,（二）护理措施 1.健康指导 （1）疾病知识介绍 （2）休息指导 （3）饮食指导 1） 蛋白质：对一般少尿期的病人，蛋白质限制在0.5g/（kg.d），其中60%以上应为高效价的优质蛋白。接受透析的病人予高蛋白饮食，血液透析病人蛋白质摄入量为1.01.2g/（kg.d）,腹膜透析为1.21.3g/（kg.d）。,【护理】,（二）护理措施 1.健康指导 （1）疾病知识介绍 （2）休息指导 （3）饮食指导 2）糖及脂肪：在
9、限制蛋白质的情况下，病人应进食足够的糖类和适当的高脂肪以保证机体总能量的供应。,【护理】,（二）护理措施 1.健康指导 （1）疾病知识介绍 （2）休息指导 （3）饮食指导 3）维持水平衡：少尿期严格按照“量出为入”的原则补充入液量。入液量=500ml+前一日的出液量。当病人进入多尿期后，应适当补足水分避免病人脱水，并维持利尿作用。,【护理】,（二）护理措施 1.健康指导 （1）疾病知识介绍 （2）休息指导 （3）饮食指导 4）其他：对少尿期病人，尽可能减少钠、钾、磷和氯的摄入量。多尿时不必过度限制。,【护理】,（二）护理措施 1.健康指导 （1）疾病知识介绍 （2）休息指导 （3）饮食指导 （
10、4）用药指导 使用利尿剂时注意观察药物的副作用； 输血时禁用库血。,【护理】,（二）护理措施 2.病情观察 （1）心电监护，严密观察病人神志、生命体征、尿量、体重等的变化。 （2）并发症的观察： 观察有无高血压脑病的表现。 观察有无头晕、乏力、心悸、气促等左心功能不全的表现。 观察有无出现水中毒或稀释性低钠血症的症状。 （3）观察病人有无高血钾、代谢性酸中毒的发生。,【护理】,（二）护理措施 3.对症护理 （1）有恶心、呕吐的病人，遵医嘱使用止吐药，并随时做好口腔护理。 （2）有左心功能不全、高血压脑病等并发症出现时，及时通知医生，并采取积极有效的治疗护理措施。,【护理】,（二）护理措施 3.
11、对症护理 （3）预防感染，具体有以下措施： 1）尽量将病人安置在单人房间。 2）避免任意插导尿管及不必要的尿路器械检查。 3）保持皮肤清洁，防止压疮和皮肤感染的发生。 4）做好气道护理，以预防肺部感染的发生。 5）唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，应协助做好口腔护理。 6）透析的病人，治疗时因按外科无菌技术操作。,【护理】,（二）护理措施 4.心理护理 护士应将疾病的基本病程告知病人及家属，减轻其不安情绪。 各项操作应规范认真，使病人具有安全感，并能增强战胜疾病的信心。,【护理】,二、慢性肾衰竭病人的护理,教学目标,1.能观察慢性肾衰患者的临床表现。 2.熟记护理诊断或问题。 3.熟练掌握护理
12、措施。,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）简称慢性肾衰，是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,疾病概述,疾病概述,疾病分四期,【病因和发病机制】,（一）病因 各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退，最终均可引起慢性肾功能衰竭。 在众多引起慢性肾衰的疾病中，国外最常见的病因依次是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。,【病因和发病机制】,（二）发病机制 慢性肾功能衰竭的发病机制尚未完全明了，目前认为主要有下列因素： 1. 肾功能恶化机制 2. 尿
13、毒症各种症状的发生机制,【临床表现】,慢性肾衰可累及人体各个脏器，出现各个系统的功能和代谢紊乱。因为肾脏具有强大的贮备能力，所以肾衰早期仅表现为基础疾病的症状，到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时，才出现明显的尿毒症表现。,【临床表现】,（一）各系统表现 1. 胃肠道表现 这是本病最早和最常见的症状。 先出现食欲不振，上腹饱胀等胃部不适症状，然后可发展为恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃疡，口腔可闻尿臭味，甚至可有上消化道出血等。,【临床表现】,（一）各系统表现 2. 血液系统表现 （1）贫血：贫血是尿毒症患者必有的症状，为正色素正细胞性贫血，主要原因是由于红细胞生成素（EPO）缺乏等。（2
14、）出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多或外伤后严重出血。（3）白细胞异常,【临床表现】,（一）各系统表现 3. 心血管系统表现 （1）高血压和左心室肥大 （2）心力衰竭：是尿毒症患者最常见的死亡原因。 （3）心包炎 （4）血管钙化和动脉粥样硬化,【临床表现】,（一）各系统表现 4. 呼吸系统表现 慢性肾衰竭早期出现肺活量降低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降。进入尿毒症期，可出现尿毒症肺。,“蝴蝶翼”征,【临床表现】,（一）各系统表现 5. 神经肌肉系统表现 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期患者常有周围神经病变。,
15、【临床表现】,（一）各系统表现 6. 皮肤症状 常见皮肤瘙痒。患者面色较深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症面容”，这与贫血、尿素霜的沉积有关。,尿毒症面容,【临床表现】,（一）各系统表现 7. 肾性骨营养不良症 简称肾性骨病，是尿毒症时骨骼改变的总称。依常见顺序排列包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松和肾性骨硬化症。,【临床表现】,（一）各系统表现 8. 内分泌失调 慢性肾衰时内分泌功能出现紊乱。患者常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，男性性欲缺乏和阳痿，女性雌激素水平降低，性欲差，晚期可闭经、不孕。,【临床表现】,（一）各系统表现 9.易于并发感染 尿毒症患者易并发严重感染。常见的是肺部和尿路
16、感染。10.其他 可有体温过低、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢异常、高尿酸血症等。,【临床表现】,（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1. 水代谢紊乱 水肿或脱水。 2. 电解质代谢紊乱 高钠或低钠血症，高钾或低钾血症，低钙血症，髙磷血症。 3. 酸碱平衡失调 主要表现为代谢性酸中毒。,【实验室及其他检查】,尿液 尿比重低，多为1.010。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。 血液 血常规可见红细胞数目下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低； 肾功能检查结果为内生肌酐清除率降低； 血气分析提示代谢性酸中毒。 其他检查 肾脏超声或X线平片：显示双肾缩小。,【治疗要点】,（一）治疗原发病、纠正加重肾衰竭的因素 （二）延缓疾病发展 1.控制高血压（ACEI和ARB类药物），控制血糖、尿蛋白，积极纠正贫血等。 2.饮食治疗 （1）蛋白质：优质低蛋白 （2）热量与糖类：足够 （3）控制水、盐,【治疗要点】,（一）治疗原发病、纠正加重肾衰竭的因素 （二）延缓疾病发展 （三）药物治疗 1. 纠正酸中毒和水、电解质紊乱 2. 贫血的治疗 3. 低钙高磷血症和肾性骨病的治疗 4. 防治感染,
