(刘秋秋)手术室院感工作管理

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1、R湘雅医院湘雅医院湘雅医院手术室 刘秋秋 2016.1.22R湘雅医院湘雅医院主要内容督查评价要点督查评价方法感染管理中常见的问题督查重点目前医院感染管理的薄弱环节R湘雅医院湘雅医院督查评价要点R湘雅医院湘雅医院1.手术部（室）应独立成区，建筑布局合理，洁净手术部建设应符合GB50333要求。（0.5分）督查评价要点（1）R湘雅医院湘雅医院洁净手术部建筑布局：位置：不宜设在首层及高层建筑顶层组成：洁净区、非洁净区 洁净手术室（手术间） 洁净辅助用房 非洁净手术用房督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院洁净手术部建筑布局：洁净区内手术室宜相对集中布置、 级洁净手术室

2、应处于干扰最小的区域负压手术室和感染手术室在出入口处应设缓冲室负压手术室应有独立出入口24个洁净手术室应设立1间刷手间督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院洁净手术部平面布局辅房： 更衣室应分换鞋与更衣区，卫生间与淋浴间应设于更衣区前 半部分，更衣区面积不宜1m2/人，更衣室不应小于6m2 车辆卫生通过区或换车区应设在手术部主入口，其面积应满 足车辆回旋尺度和停放转运要求 病理速检室紧邻洁净手术部时宜设与洁净区走廊相通的传递 窗 脱包间应位于紧邻洁净区的非洁净区，脱包后物品应立即传 至脱包内间或洁净区 护士站宜设于主入口督查评价要点（1）GB 50333GB 50

3、333R湘雅医院湘雅医院洁净手术部平面布局手术间： 手术台中心线应与手术室长轴重合，手术台安装基座中心点应为手术室长轴与短轴十字交点，头侧手术台边距墙不应小于1.8m，主要术野应位于送风面中心区域督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院手术间布局：手术区手 术 台0.3m 0.4m 0.6m 0.9m眼 1.2m督查评价要点（1）GB 50333GB 50333中心中心1.8mR湘雅医院湘雅医院洁净手术部建筑与布局通道单通道布置洁、污双通道布置 多通道布置督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院 洁净手术部空气净化要求采用空气净化技术，把

4、手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院洁净级别直径0.5m直径 5m(百级)350粒m3(0.35粒/L)3500 粒m3(3.5粒/L)0(千级)3500粒m3(3.5粒/L)35200 粒m3(35粒/L)293粒m3(0.3粒L)(万级)35000粒m3(35粒/L) 352000粒m3(350粒L)293粒m3(0.3粒/L)2930粒m3(3粒/L)(十万级)352000粒m3(350粒/L) 3520000粒m3(3500粒L)2930粒m3(3粒L) 329300粒m3(30粒L) 空气净化要求微粒总数

5、督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院 空气净化要求参数指标备注：级手术间工作面高度截面风速0.200.25米/秒备注：级手术间工作面高度截面风速0.200.25米/秒最小静压差 洁净区非洁净区应保持5pa以上的正压洁净区室外或对室外相通的区域应保持 不小于10pa的正压换气次数(次/h） 24 18 12温度 21 25 相对湿度30 60 % 最小新风量(m3/h) 15-20m3/hm2噪声 50 dB最低照度 350 lux(勒克斯)督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院洁净手术室用房的等级标准（空态或静态）注：1.浮游法的细

6、菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。2. 眼科专用手术室周边区比手术区可低2级。洁净 用房 等级沉降法空气洁净度级别 参考手术 手术区 周边区手术区 周边区0.2cfu/30min90 皿（5cfu/m3）0.4 cfu /30min90皿 （10cfu/m3）56假体植入、某些大型器 官移植、手术部位感染 可直接危及生命及生活 质量等手术0.75 cfu /30min 90皿（25cfu/m3）1.5 cfu /30min90皿 （50cfu/m3）67涉及深部组织及生命主 要器官的大型手术2 cfu /30min90皿 （75cfu/m

7、3）4 cfu /30min90皿 （150cfu/m3）78其他外科手术6cfu/30min908.5感染和重度污染手术督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院洁净辅助用房的分级标准督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院督查评价要点（1）用房名称用房名称洁净用房等级洁净用房等级在洁净区 内的洁净 辅助用房需要无菌操作的特殊用房体外循环室手术室前室刷手间术前准备室无菌物品存放室、预麻室精密仪器室护士站洁净通道PACU在非洁净 区内的洁 净辅助用 非房用餐室卫生间、淋浴室、换鞋处、更 衣室医护休息室值班室示教室、储物室紧急维修室、污物暂存

8、处主要辅助用房分级GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院督查评价要点（1）洁净手术部用房主要技术指标名称名称室内 压力室内 压力最小换 气次数 次最小换 气次数 次/h工作区平均 风速工作区平均 风速m/s温度温度0C相对湿 度相对湿 度%最小新风量最小新风量 m3/h.m2噪声噪声 dB最低照 度最低照 度lx最少术间自 净时间最少术间自 净时间min正0.20.252125306015205135010正242125306015204935020正182125306015204935020正122125306015204935030体外循环正12212760（2）60150无菌

9、敷料正122760（2）60150护士站正10212760（2）55150预麻室负1023263060（2）55150前室正8212760（2）60200洁净走廊正8212760（2）52150PACU正822262560（2）482001. 平均风速指集中送风区地面以上1.2m截面的平均风速 2. 眼科手术室截面平均风速应控制在0.150.2m/sR湘雅医院湘雅医院洁净用房技术指标要求： 相互连通的不同洁净级别的洁净用房最小静压 差应5Pa，最大静压差小于20Pa 严重污染的房间对相通的相邻房间应保持负压， 最小静压差应5Pa 洁净区对其相邻的非洁净区应保持正压，最小 静压差应5Pa， 温湿

10、度不达标的不应超过5天/年，连续2天不 达标的不应超过2天/年督查评价要点（1）GB 50333GB 50333R湘雅医院湘雅医院2.手术部（室）宜与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、重症监护病房、消毒供应中心（室）、输血科等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，根据环境卫生清洁等级，分为限制区、半限制区和非限制区。（0.5分）督查评价要点（2）R湘雅医院湘雅医院出入流线: 医务人员：换鞋更衣洁净区洗手手术间， 术毕原路退出 病人：洁净区换车或清洁车洁净区PACU 病 房 无菌物品：CSSD 洁净区储存手术间 术后器械：回收区 CSSD回收 手术单：回收区洗涤中心回收督查评

11、价要点（2）R湘雅医院湘雅医院3.手术部（室）应建立工作人员感染控制基本知识培训制度、手术人员手卫生制度、无菌物品管理制定、感染手术管理制度、手术部（室）手术部位感染预防制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度、医护人员职业安全防护制度，以及手术部（室）外来器械管理制度等医院感染管理的规章制度并落实。（0.5分）督查评价要点（3）R湘雅医院湘雅医院 感染控制基本知识培训制度：院、科二级 手卫生制度：设施、方法、要求、监管 无菌物品管理制度：重复使用、一次性 感染手术管理制度：多种耐药菌、特异性感染 手术部位感染预防制度：术前、术中、术后 清洁消毒隔离制度：环境、手术用物 职业安全防护制度：设施、环境

12、、培训、实施 外来器械管理制度：流程、质量控制督查评价要点（3）R湘雅医院湘雅医院学习、掌握规范 制定、修改制度督查评价要点（3）R湘雅医院湘雅医院定培训计划：院、科定培训计划：院、科确定培训目的、对象确定培训内容：知识、操作定期培训实施：时间、方式、老师落实医院感染管理的规章制度培训记录与考核：讲义、课件、签到、考试督查评价要点（3）R湘雅医院湘雅医院持续改进 根据新的规范及感控要求的修订及时修改制度修改后制度及时培训督查制度落实记录培训及效果督查评价要点（3）R湘雅医院湘雅医院督查评价要点和分值（4分）（医院管理）1.有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院 感染管理相关知识和技能培

13、训计划，培训计划内容详 实（目的、对象、内容、形式、时间等)（1分） 2.培训资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷 等），培训效果的评价、体现培训质量持续改进（1分） 3.重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培 训记录，一般每季度一次（1分） 4.医务人员知晓本年度培训内容（1分）督查评价要点（3）R湘雅医院湘雅医院4.建立手术部（室）环境物体表面、空气、医务人员手卫生消毒效果、无菌物品及皮肤消毒剂定期监测制度并认真落实。（0.5分）督查评价要点（4）R湘雅医院湘雅医院五项检测 定期监测 结果及时反馈并记录 超标及时分析原因并整改 复查整改效果 记录督查评价要点（4）R湘雅医院湘

14、雅医院8.2.1监测频度（生物学检测）空气医院应对感染高风险部门每季度进行监测；洁净手术部(室)及其他洁净场所，新建与改建验收时 以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范-2012.8.1督查评价要点（4）R湘雅医院湘雅医院8.2.2监测方法及结果判定空气8.2.2.1洁净手术部(室)及其他洁净场所，根据洁净房 间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个 洁净房间能每年至少监测一次，其监测方法及结果 的判定应符合GB50333的要求。8.2.2.2未采用洁净技术净化空气的部门，其监测方

15、法 及结果的判定应符合GB15982的要求。医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范-2012.8.1督查评价要点（4）R湘雅医院湘雅医院浮游菌浮游菌浓度：在空气中用浮游菌采样器随机采样，经培养得出的单位体积空气中的菌落形成单位的数量，代表空气中的浮游菌数（cfu/ m）采样器法：浮游菌菌落检测应在手术进行如切皮、缝合、连台手术之间、手术进行4小时等，选择不少于3个程序，测定细菌菌落总数医院洁净技术规范GB50333督查评价要点（4）R湘雅医院湘雅医院沉降菌浓度： 用直径90mm培养皿在空气中暴露30min，盖好培养皿后经过培养得出的菌落数（CFU），代表空气中可以沉降下来的细菌数，个皿 动态监测 静态监测医院洁净技术规范GB50333督查评价要点（4）R湘雅医院湘雅医院用特定方法擦拭表面并按要求培养后得出的菌落数（CFU），代表该表面沾染的细菌数，个cm2.棉签擦拭法压印法表面染菌密度监控督查评价要点（4）R湘雅医院湘雅医院压印法规格板手卫生监测 洗手、卫生手消毒 外科手消毒督查评价要点（4）R湘雅医院