《脓毒症和脓毒症性休克的管理：目前的定义和指导方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脓毒症和脓毒症性休克的管理：目前的定义和指导方案（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脓毒症和脓毒症性休克的管理：目前的脓毒症和脓毒症性休克的管理：目前的 定义和指导方案定义和指导方案脓毒症和脓毒症性休克定义的变化脓毒症的第一个工作定义是 1991 年制定的，目的是指导研究和临床实践。 Bone 和同事介绍了脓毒症的广义定义和全身炎症反应综合征（SIRS）的概念，其特征是可能是或可能不是感染引起的炎症反应触发的一组症状。 以下是SIRS 的特征但不限于以下临床症状中的一种以上：体温升高或降低白细胞计数异常升高或降低心率加快呼吸频率增快在存在感染和至少两种 SIRS 临床症状的情况下，系统反应被诊断为脓毒症。 虽然临床治脓毒症和脓毒症性休克的研究持续进展，但在一些更新的临床实践指
2、南中 SIRS 仍然是脓毒症综合征的一部分。SSC 于 XX 年由重症医学学会（SCCM）和欧洲重症监护医学学会（ESICM）发起，旨在通过提高认识，改善诊断和治疗，降低脓毒症死亡率，教育医疗保健实践者， 制定管理指南，实施绩效改进计划，以及改善 ICU 后治疗（见） 。该运动的一个主要目标是帮助临床医生识别从 SIRS 到脓毒症和脓毒性休克的连续过程中的症状，以便促进早期识别和积极治疗脓毒症，从而改善患者预后。 SSC 于 XX 年发布了第一份管理指南，这些指标每四年更新一次，最近一次更新于 XX 年完成。SCCM 和 ESICM 于 XX 年成立了专门 sepsi -3 工作小组，根据对这
3、一复杂综合征的科学认识的进展，制定了脓毒症和脓毒症性休克的新定义。新定义的一个主要变化是认为脓毒症是由感染引发的。这种病理生理学理解将 SIRS 从脓毒症的定义中除去，因为感染以外的许多疾病均可能会导致 SIRS。Sepsis-3 定义的重点在于了认识脓毒症是患者对感染多方面的反应，并导致器官功能障碍。 因此，新定义的重点是感染时器官功能障碍和低灌注，而不是炎症（特别是SIRS） 。此外，严重脓毒症这一术语不再被推荐，因为它很难在临床上鉴别，也无助于指导临床治疗干预。脓毒性休克现在被定义为脓毒症的一个子诊断，脓毒症性休克患者存在严重的灌注不足。在发布了 SSC XX 年指南之后的 4 年，se
4、psi -3 发布了新的和细化的定义。 （关于指南的比较，参见表 1.）尽管对 Sepsis-3 定义存在一些争议，但是建议的这些变化是为了帮助临床医生快速识别和治疗脓毒症患者，目的是降低发病率和死亡率。表 1. SSC 和 sepsis-3 定义的比较术语 SSC 定义sepsis-3 定义SIRS至少存在以下两种临床标准：温度， C心率， 90 bpm呼吸频率 20 bpm 或 PaCO2WBC 计数 12,000 mm不是定义的一部分Sepsis 至少有两个 SIRS 标准和已知或疑似感染脓毒症是患者对感染反应失调引起的威胁生命的器官功能障碍。从根本上说，脓毒症是一种威胁生命的疾病，当感
5、染的反应对机体及其器官造成伤害时，会出现脓毒症。严重脓毒症 脓毒症引起的低血压SBP，MAP血清乳酸， 2 mmol / L器官功能障碍的迹象（例如突然少尿）不是定义的一部分脓毒症性休克 在足够容量复苏的情况下，脓毒症引起的低血压持续存在，并且需要血管加压剂来维持组织灌注。脓毒症性休克发生在脓毒症患者中，这些患者发生潜在的循环和代谢异常，导致低血压，需要血管加压素维持65mmHg 的 MAP 和尽管足够的容量复苏，但血清乳酸水平仍2 mmol / L，有很高的死亡风险早期识别脓毒症：SOFA 和 qSOFA脓毒症-3 定义重点是关注由感染引起的器官功能障碍，要求临床医生采用更集中，客观的方法来
6、评估器官功能。 脓毒症-3 建议是使用器官功能障碍评估工具来鉴别脓毒症患者。 最常用于 ICU 的连续性器官衰竭评估（SOFA）量化器官功能障碍和发病率的严重程度，并评估死亡风险。SOFA 评估以下生理功能：呼吸，凝血，肝脏，心血管，中枢神经系统和肾脏。 为了计算患者的 SOFA 评分，有必要获得以下实验室数据：胆红素，肌酐，凝血和动脉血气。然而，虽然这些可以揭示器官功能障碍，但它们可能不能准确反映患者的灌注状态。 SOFA 评分越高，患者的发病率和死亡率越高（见连续器官衰竭评估评分（SOFA） ） 。快速 SOFA（qSOFA）是一种简化的器官功能障碍评估，在脓毒症-3 中推荐。qSOFA
7、只依赖三个变量:收缩压、呼吸频率和精神状态。在非 ICU 患者中，qSOFA 评分预测患者死亡风险升高并延长 ICU 住院时间，但它并不能单独作为脓毒症的早期预警，也不能确定哪些患者应该被转入到ICU。(见快速顺序器官衰竭评估(qSOFA)评分)。血清乳酸水平的信息在指导临床决策过程中也发挥着重要作用。血清乳酸水平大于 2 mmol / L 表明灌注不足，乳酸水平越高表明灌注不足越严重。 乳酸水平升高患者乳酸盐的正常化仍然是当前 SSC 指南中的一项建议。也就是说，将血清乳酸水平添加到用于确定 qSOFA 评分的参数中，对提高其死亡率的预测几乎没有作用。qSOFA 的优点是易于使用，并且使临床
8、医生能够在没有实验室检查值的情况下识别处于危险中的患者。 qSOFA 评分不是新脓毒症定义的一部分; 相反，它应该提醒临床医生需要进一步评估器官功能障碍的患者，这可能会增加对先前未被识别的感染或可能是脓毒症患者的治疗。即使是与感染相关的轻度器官功能障碍患者也会迅速恶化;这凸显了早期识别和干预的重要性。最近的评论和来自 SSC 的建议提供了一些例子，说明如何将 SOFA 和 qSOFA 集成到对感染风险的患者的评估中。从我们的实践中，我们可以看到一个综合的临床示例，可以看到在感染的病人中评估器官衰竭的风险。如何使用 SOFA 和 qSOFA 评估感染患者器官衰竭的风险。一名 69 岁的男子就诊急
9、诊科，他的左手掌靠近拇指底部疼痛，发红和触痛。他说，他在三天前钓鱼时被鱼刀割伤，伤口大约 2 厘米，之后他在溪流中洗了伤口，并在缝合处涂上了抗生素软膏。过去两天他有全身不适，可能还有低烧，并且不记得他最后一次破伤风射击的时间。 他回答问题切题，没有显示认知功能障碍的迹象。 他的病史包括用美托洛尔和赖诺普利控制的高血压，以及用二甲双胍治疗的 2 型糖尿病。 入院时，他的生命体征如下：BP，102/58 mmHgMAP，73 毫米汞柱HR，每分钟 118 次RR，每分钟呼吸 28 次SpO2，92的室内空气TAT，F患者分诊到护理级别较低的病房，并进一步处理了伤口。 45 分钟后，护士发现他的脸色
10、变红，他有些嗜睡，似乎还有些焦虑。 此时的生命体征是：BP，98/50 mmHg; MAP，66mmHg; HR，每分钟 128 次; RR，每分钟 32 次呼吸; 和 TAT，F。护士进行 qSOFA 评分，并根据入院时他有可疑感染病史并且 qSOFA 提示 RR22 每分钟，qSOFA 评分为 1 的情况提示患者可能患有脓毒症。 然而，在最初的 qSOFA 后，他的临床状况快速恶化，他的 qSOFA 评分增加到 3（RR，22 次/分钟;收缩压100mmHg;精神状态改变） 。 当患者的 qSOFA评分为 2 分或更高时，接下来的步骤是提醒临床医生注意患者的状况，并使用 SOFA 评分评估
11、患者的器官功能障碍。 该患者的 SOFA 临床和实验室数据如下：患者的总体 SOFA 评分为 5，并且在一个系统的 SOFA 评分至少为 2。 除了患者的病史和临床表现外，此评估结果还支持快速实施 3 小时和 6 小时的脓毒症 Bundle，包括液体复苏，快速抗生素治疗，频繁重新评估和有针对性的器官支持，以防止进一步临床 恶化。脓毒症 Bundle 的变化XX 年，新的 SSC 指南发布，包含对脓毒症 Bundle 的重大修改。新的 SSC 指南简要讨论了 Sepsis-3 的定义，但承认指南的研究纳入了包括 SIRS 在内的早期脓毒症和脓毒症性休克的定义。此外,新推出的拯救脓毒症患者运动指南
12、不推荐使用 qSOFA 或 SOFA 作为可疑脓毒症或脓毒性休克患者临床评估工具,一些研究表明,需要更多的研究来这些评估工具在快速识别和治疗脓毒症患者的益处。新的 SSC 指南的要点对治疗实践的影响主要集中在以下几个方面：尽早识别可能是感染和脓毒症的患者快速和积极的液体复苏（脓毒症引起的低灌注三小时内至少 30 mL / kg）频繁的血液动力学重新评估患者对容量的反应性在怀疑脓毒症或脓毒症性休克患者 1 小时内静脉使用抗生素我们鼓励读者回顾新的指南 - Surviving Sepsis Campaign：国际脓毒症和脓毒症性休克管理指南：XX 以及3 小时和 6 小时的 Bumdle。 所有内
13、容均可在 SSC 网站上下载，并提供补充教材和相关社论（参见/Guidelines/Pages/） 。sepsis-3 定义的局限性新的 Sepsis-3 定义仍有争议。 关于排除 SIRS 和纳入新的脓毒症定义是否会加速鉴别脓毒症患者存在争议。请记住 qSOFA 评分是死亡率风险的预测指标，而不是脓毒症定义的特征。它应该用于识别需要进一步评估器官衰竭的患者。 qSOFA 评分阳性的患者临床恶化也可能是脓毒症以外的原因引起的。另一方面，制定的新 Sepsis-3 定义的研究中，超过 75的 qSOFA 评分为 2 或更高评分的疑似感染的患者 SOFA 评分也很高，表明存在器官功能障碍并怀疑脓毒症。对治疗实践的影响尽管脓毒症和脓毒性休克定义的改变可能对医生为患者提供治疗的方式没有什么影响，但对他们有利的一个理由是，用于描述疑似脓毒症综合症的术语的简化将加速干预。鼓励医生在可能感染的病人发生细微变化时，考虑脓毒症诊断的可能是早期干预和改善患者预后的关键。虽然qSOFA 在预测脓毒症风险方面的价值还没有得到很好的研究，但它是一个简单的工具，可以指出需要进行额外的重点评估和干预。关于脓毒症症专题的另外七项继续治疗教育活动，请访问 www。/ce。
