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1、前置胎盘,placenta previa,定义 Definition,孕28周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘.发生率： 0.20-1.57%;85-90% 为经产妇.,病因 Etiology,高危人群： 孕妇年龄 多产次Multiparity 剖宫产史Prior cesarean section 吸烟 Smoking,病因 Etiology,可能的有关因素: 子宫内膜病变或损伤 受精卵滋养层发育迟缓 胎盘异常：胎盘面积过大、副胎盘、膜状胎盘,分类 Classification,以前置胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类：完全性前置胎盘
2、（ 中央性前置胎盘) 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘,胎盘低置,胎盘附着在子宫下段，其边缘接近宫颈内口。,前置胎盘类型判定,胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。 低置胎盘在宫口开2厘米时，能变成部分性前置胎盘。 临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。,前置胎盘透视图,完全性 部分性 边缘性,临床表现Clinical manifestation,无痛性阴道流血 Painless hemorrhage 流血时间：妊娠晚期（妊娠28周后）或临产时。偶尔也有发生于妊娠20周者。 特点：无诱因的、
3、无痛性、反复的。 出血量及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关. 贫血程度与出血量有关,无痛性阴道流血机制,随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂； 下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧,临床表现Clinical manifestation,无痛性阴道流血 贫血、休克:与出血量成正比。 腹部检查：胎先露高浮及胎位异常,诊断 Diagnosis,病史：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘。,体征 -signs,1.一般情况：失血性贫血及休克的表现。 2.腹部检查:子宫大小与停经周数相符;宫体软，无压痛；子宫下段有胎盘占据，胎头浮；临产后宫缩
4、有间歇； 3.胎儿窘迫：出血量多时出现。, 辅助检查：B超,部分性前置胎盘（Crucial三角）, 辅助检查：B超,可确定前置胎盘的种类 经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低 由于膀胱和胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约810 阴式B超能显著提高前置胎盘正确诊断率 如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超 不宜过早诊断前置胎盘,产后检查胎盘胎膜核实诊断胎盘有黑紫色陈旧性血块附着胎膜破口距胎盘边缘距离7cm,鉴别诊断Differential diagnosis,胎盘早剥 宫颈出血 帆状胎盘前置血管破裂,对母儿的影响,产后出血 植入性胎盘 Placenta
5、 accreta(10%) 产褥感染 羊水栓塞 早产及围生儿死亡率高,预防,加搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。 强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。,处理 Treatment,原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。 方法；1.期待疗法2.终止妊娠3.产后处理：积极预防感染，继续纠正贫血。,期待疗法,适应症：妊娠34周前，胎儿体重小于2000g，胎儿存活，阴道出血量不多，孕妇全身情况好者。 前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关 优点 : 最大限度保证胎儿成熟 部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常
6、位置胎盘 患者应住院治疗，严密监护,期待疗法,绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧 禁止性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘 宫缩抑制剂硫酸镁硫酸舒喘灵,促进胎肺成熟地塞米松预防感染广谱抗菌素可适当使用地西泮 、苯巴比妥 等镇静剂纠正贫血促进胎儿发育,终止妊娠,指征： 孕妇反复多量出血甚至休克者，不论胎儿成熟与否 胎龄达36周以上，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟 胎龄未达36周出现胎儿窘迫征象时都需要采取积极措施终止妊娠,终止妊娠,1）剖宫产术-处理前置胎盘的主要手段。术中积极抗休克，切口避开胎盘。 适应症： 完全性前置胎盘部分性前置胎盘阴道出血较多边缘性前置胎盘，依据产程进 展及是否有出血，放宽指征。合并产
7、科指征 。 2）阴道分娩,终止妊娠,剖宫产适于所有前置胎盘患者 ，特别是严重大出血患者，是唯一选择 术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口,剖宫产术中出血时处理,常用方法 压迫出血部分，10分钟以上 缝合胎盘部位 双侧子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 宫腔添塞 子宫切除,胎盘早剥,Placental abruption,定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。,发生率国内0.46-2.1，国外1-2. 发生率随孕妇年龄和产次增加.,病 因 Etiology,孕妇血管病变 机械性因素(外力脐带牵引) 子宫内压力骤减
8、子宫静脉压突然升高 有关的高危因素-吸烟 可卡因滥用 孕妇有血栓形成倾向 胎盘附着部位有子宫肌瘤等,病理变化,主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处分离。,胎盘早剥出血类型,显性剥离 出血突破胎盘和子宫壁附着处,隐性剥离 血液隐匿在胎盘和子宫肌壁间，未突破周围胎膜附着处,混合性剥离隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,两种病理现象,子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现
9、紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。 凝血功能障碍,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,临床表现 Clinical manifestation,胎盘早剥临床表现多样。易误诊。 典型症状为妊娠晚期突然出现的持续性 腹痛，伴有或不伴阴道流血。 分为3度,临床表现,I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状：轻微腹痛或无腹痛。 贫血不明显。 腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符。胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,II度：胎盘剥离面积
10、1/3左右。 症状：突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。无阴道流血或少量阴道流血。贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查：子宫大于妊娠周数，宫底高度随血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）宫缩有间歇。胎位可扪及胎儿存活。,临床表现,度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重 症状：突然发生的持续性腹痛、腰背痛休克症状 腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属a。有凝血功能障碍属b。,辅助检查,B超检查 （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血
11、肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 （4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性,辅助检查,化验检查 血常规 有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。,试管法 6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上 6分钟凝固 1-1.5g/L 30分钟不凝 1g/L 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。,诊断,症状和体征 B超检查 试验室检查,鉴别诊断,并 发 症,消耗性凝血障碍（Consum
12、ptive coagulopathy）DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 羊水栓塞 胎死宫内,预防,加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。,处理,处理原则：纠正休克，及时终止妊娠，防治并发症。 纠正休克：输血，输液 及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 并发症处理-产后出血-凝血功能障碍-肾功能衰竭,阴道分娩,适应症：以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者-人工破膜 -静脉滴注催产素促进子宫收缩 -密切
13、观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心-分娩后及时应用子宫收缩药,剖宫产,适用于： 度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者； 度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者,剖宫产,注意事项 A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血； B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫； C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除,产后出血,25胎盘早剥患者发生产后出血 处理： 快速恢复血容量 催产素、麦角和前
14、列腺素加强宫缩 髂内动脉结扎或切除子宫,凝血功能障碍,最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血 尽量用新鲜全血和新鲜血浆 在治疗DIC同时，应及时终止妊娠,肾功能衰竭,每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。 血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米 血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,羊水过多,羊水正常循环：妊娠38周时约1000ml，此后渐减少，40周时平均800ml，过期妊娠后羊水明显减少。 妊娠早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液； 妊娠中期：胎儿尿液 妊娠晚期：胎儿肺参与羊水的生成
15、，每日600800ml从肺泡分泌至羊膜腔； 通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。,定义发病情况,在妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。,文献报道其发病率为0.51，合并糖尿病者其发病率可高达20。,一、概述,二、病因,胎儿畸形 多胎妊娠 孕妇和胎儿的各种疾病 胎盘脐带病变 特发性羊水过多,羊水过多的孕妇中约25合并胎儿畸形。以神经管缺陷疾病最为多见，约占50，如无脑儿、脑臌出、脊柱裂胎儿；其次是消化道畸形，占25，如食管或小肠闭锁。 18三体、21三体、13三体等,二、病因,胎儿畸形 多胎妊娠 孕妇和胎儿的各种疾病 胎盘脐带病变 特发性羊水过多,多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的
16、10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中体重较大的胎儿。,二、病因,胎儿畸形 多胎妊娠 孕妇和胎儿的各种疾病 胎盘脐带病变 特发性羊水过多,糖尿病、ABO或Rh血型不合、胎儿免疫性水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。,胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着。,约占30，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因不明。,急 性,少见，多发生于孕20周24周；由于羊水急剧增多，腹部张力较大，压迫症状明显； 检查 子宫大于妊娠月份 皮肤紧绷发亮、变薄，静脉清晰 （尤以下肢及外阴） 有液体震荡感，胎儿肢体漂浮 胎心遥远或听不到,临床表现,腹部胀痛 呼吸困难 不能平卧 下肢水肿,慢 性,多见，多发生在妊娠晚期,羊水在数周内缓缓增多。由于羊水增多慢，故而临床表现轻或无明显不适 孕妇可自诉体重增加快，不易自觉胎动。 体征同急性 易并发妊高征、胎位异常、早产、胎膜早破、胎盘早剥、脐带脱垂、产后出血,
