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1、1新生儿颅内出血新生儿颅内出血Iintracranial Haemorrhage of the newborn 2 新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的病因 新生儿颅内出血的诊断及治疗新生儿颅内出血的诊断及治疗 重重 点点3 病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊诊断断治治疗疗预预后后预预防防4病因与发病机制病因与发病机制p早产早产p缺血缺氧缺血缺氧p外伤外伤( (以产伤为主以产伤为主) )p其他其他 5早早 产产32W早产儿早产儿胚胎生发基质胚胎生发基质未成熟未成熟毛细血管网毛细血管网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出
2、出 血血小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下小静脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质脑室周围白质出血出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U”字形走字形走向汇于向汇于Galen静静脉脉胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质67缺血缺氧缺血缺氧窒息缺氧窒息缺氧血管内压血管内压低氧血症、高
3、碳酸血症低氧血症、高碳酸血症脑脑内内毛毛细细血血管管缺缺血性损伤出血血性损伤出血脑脑内内毛毛细细血血管破裂出血管破裂出血动脉压动脉压压力被动性血流压力被动性血流脑脑静静脉脉血血管管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压8 产产 伤伤 其其 他他胎位不正、胎儿过大、产程延胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压长等使胎儿头部过分受压 高位产钳，胎头吸引器、急产、高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤臀牵引等机械性损伤频繁操作频繁操作: : 头皮静脉穿刺头皮静脉穿刺 吸痰、搬动、气管插管等吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当
4、机械通气呼吸机参数设置不当 9 胎儿头部胎儿头部 过分受压过分受压 胎儿过大胎儿过大 胎位不正胎位不正 产程延长产程延长产程延长产程延长10 急急 产产机制性损伤机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血硬脑膜下出血臀牵引臀牵引 产钳助产产钳助产11p新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟p其他出血性疾病其他出血性疾病p母患原发性血小板减少性紫癜、孕期用苯妥母患原发性血小板减少性紫癜、孕期用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物英钠、苯巴比妥、利福平等药物 p不适当输入高渗溶液不适当输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖钙、碳酸氢钠、葡萄
5、糖钙、甘露醇等甘露醇等)毛细血管破裂毛细血管破裂 其其 他他12 病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊诊断断治治疗疗预预后后预预防防13神志改变神志改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变增快或减慢、呼吸不规则或暂增快或减慢、呼吸不规则或暂停停颅内压增高颅内压增高前囟隆起、脑性尖叫、惊厥前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼眼征征凝视、斜视、凝视、斜视、眼球震颤眼球震颤瞳孔瞳孔不对称、不对称、对光反应迟钝或消对光反应迟钝或消失失肌张力肌张力增高、减弱或消失增高、减弱或消失其他其他不明原因苍白不明原因苍白、黄疸、贫血黄疸、贫血常见症状和体征14分 型p 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑
6、室内出血p 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血p 硬脑膜下出血硬脑膜下出血p 小脑出血小脑出血p 脑实质出血脑实质出血 15 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 PVH-IVH Periventricular-Intraventricular Haemorrhagep 级级室管膜下出血室管膜下出血p级级脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大p级级脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大p级级脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级头颅影像学检查分为四级16 脑室内出血分级示意图（水平面）脑室内出血分级示意图（水平面）级级级级级级级级17p主要发生于主要
7、发生于GA 32周、周、BW 1 500g早产儿，早产儿， GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高愈低，发病率愈高p出血发生时间出血发生时间50%在生后在生后24 h，90% 在在72h 仅少数发病较晚仅少数发病较晚p 预后预后 级级级绝大部分预后良好级绝大部分预后良好级级级出血者死亡率较高，幸存者常级出血者死亡率较高，幸存者常合合并梗阻性脑积水并梗阻性脑积水，遗留智力、运动发育遗留智力、运动发育障碍等障碍等神经系统神经系统后遗症后遗症。临床特点18头颅头颅B超超A A 左矢状切面左矢状切面 B B 右矢状切面右矢状切面 双侧室管膜下强回声光团（箭头）双侧室管膜下强回声光团（箭头） 室管膜下出血
8、室管膜下出血19头颅头颅B超超脑室内出血伴室管膜下出血脑室内出血伴室管膜下出血左左矢状切面矢状切面: :室管膜下出血室管膜下出血 （箭头）（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张侧脑室无扩张20头颅头颅B超超 脑室内出血伴脑室扩张脑室内出血伴脑室扩张冠状切面冠状切面 : 双侧脑双侧脑室内出血，侧脑室室内出血，侧脑室明显扩大，明显扩大，左侧更明显左侧更明显21头颅头颅B超超脑室内、脑实质出血脑室内、脑实质出血冠冠状状切切面面 : :右右侧侧脑脑室室内内出出血血( (箭箭头头) )破破入入临临近近脑脑实实质质右右颞颞- -枕枕叶叶脑脑实实质出血（箭头）质出血（箭头）22头颅头颅
9、CT室管膜下室管膜下( (箭头）箭头）侧脑室体部出血侧脑室体部出血( (箭头）箭头）室管膜下出血室管膜下出血( (箭头）箭头）23头颅头颅CT 侧脑室积血侧脑室积血( (箭头）箭头） 左侧脑室旁脑实质小血肿左侧脑室旁脑实质小血肿( (箭头）箭头） 右室管膜下出血右室管膜下出血( (箭头）箭头） 脑室内出血脑室内出血( (箭头）箭头） 脑室扩大（脑室扩大（箭头）箭头）24头颅头颅CT脑室内出血、脑室扩大脑室内出血、脑室扩大25头颅头颅MRI脑室内出血、出血后周围梗死、水肿脑室内出血、出血后周围梗死、水肿 T1WI T2WI26原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Su
10、barachoid Haemorrhage 出血原发部位在蛛网出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网等部位出血后向蛛网膜下腔扩展膜下腔扩展 蛛网膜下腔（红箭头所示）蛛网膜下腔（红箭头所示）27 出血原发部位在蛛网膜下腔内，出血原发部位在蛛网膜下腔内，是是新生儿颅内出血新生儿颅内出血中较常见一种类型中较常见一种类型p病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤p多数出血量少，无临床症状，或易激惹、肌张力多数出血量少，无临床症状，或易激惹、肌张力异常等轻的神经系统表现，多于异常等轻的神经系统表现，多于1 1周内恢复
11、正常周内恢复正常。p部分部分生生后第后第2 2天发生惊厥，但发作间歇表现正常天发生惊厥，但发作间歇表现正常p 预后预后 大多数良好，极少数因大量出血短期内大多数良好，极少数因大量出血短期内死亡或遗留交通性或阻塞性脑积水。死亡或遗留交通性或阻塞性脑积水。 临床特点28头颅头颅B B超超蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血冠冠状状扫扫描描: :示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔 （E E）和和半半球球裂裂隙隙（I I）显显著著增增宽宽，蛛蛛网网膜膜和和皮皮层层表表面面回回声声增强，增强，S S为矢状窦为矢状窦29头颅头颅CT外外侧侧中中央央沟沟及及大大脑脑表表面面沟沟多多发发浅浅条条状状及及点点状状高高密密度度影影
12、, ,蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血（箭头所示）（箭头所示）, ,大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿30 脑实质出血脑实质出血 IPH intraparenchymal haemorrhagep常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致管压力增高、破裂所致p出血部位、量不同，临床表现及预后而异出血部位、量不同，临床表现及预后而异p少量点片状出血，临床上可无明显症状少量点片状出血，临床上可无明显症状。脑干脑干出血出血可可出现出现瞳孔瞳孔变化、呼吸不规则和变化、呼吸不规则和心动过缓心动过缓等等脑干症状。脑干症状。p主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓主要后
13、遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓31头颅头颅B B超超脑实质出血脑实质出血冠冠状状切切面面: :双双侧侧大大脑脑半半球球团团块块状状强强回回声声光光团团，左左侧侧更更重重，脑脑中中线线轻轻度度移移位位脑实质出血脑实质出血（箭头箭头)32HIE并皮层下多发灶并皮层下多发灶状出血（箭头）状出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿白质广泛性水肿 头颅头颅CT33右侧室管膜下出血（箭头）右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿白质血肿 （箭头）（箭头）头颅头颅CT34半卵圆中心出血（半卵圆中心出血（箭头）箭头）, ,皮层下出血（箭头）皮层下出血（箭头）头颅头颅CTCT35弥漫性皮层下出血（
14、箭头）及弥漫性皮层下出血（箭头）及基底节出血（箭头）基底节出血（箭头） ，弥漫性水肿，弥漫性水肿头颅头颅MRI36硬脑膜下出血硬脑膜下出血 SDHSubdural Hemorrhage硬脑膜下腔（红箭头所示）硬脑膜下腔（红箭头所示）37临床特点p是是产伤性颅内出血产伤性颅内出血中中最常见的类型最常见的类型p多见于巨大儿多见于巨大儿、臀位异常难产、高位产钳臀位异常难产、高位产钳p助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血p出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜出血量少无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液下积液p出血量多，出生出血量多，出生24h后出现惊厥
15、、偏瘫或斜视后出现惊厥、偏瘫或斜视p严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导导致严重后颅凹出血致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状引起脑干压迫症状、出生出生后数小时死亡。后数小时死亡。38头颅头颅B B超超硬脑膜下出血硬脑膜下出血冠冠状状切切面面: :右右侧侧大大脑脑半半球球（顶顶额额颞颞叶叶）表表面面大大片片无无回回声声暗暗区区，脑脑实实质质受受压压变变形形（箭箭头头）右右侧侧硬硬脑脑膜膜下下大大量出血量出血39头颅头颅CTCT硬脑膜下出血（箭头所示）硬脑膜下出血（箭头所示）40 天幕缘出血天幕缘出血 （箭头所示）（箭头所示）头颅头颅CTCT41小脑出血小
16、脑出血 CHCerebellar Hemorrhage包括包括p 原发性小脑出血原发性小脑出血p 脑室内或蛛网膜下腔出脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑血扩散至小脑p 静脉出血性梗死静脉出血性梗死p 产伤引起小脑撕裂产伤引起小脑撕裂42p多见于多见于GA32周、周、 BW1500g的早的早产儿或有产伤史的足月儿产儿或有产伤史的足月儿 p严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔瞳孔 变化、心动过缓，可在短时间内死变化、心动过缓，可在短时间内死亡 临床特点43头颅头颅B B超超小脑出血小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著冠状切面显示小脑
17、部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头）小脑出血（箭头）冠冠状切面状切面矢状切面矢状切面44 病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊诊断断治治疗疗预预后后预预防防45诊诊 断断 病史、症状、体征病史、症状、体征 提供诊断线索提供诊断线索 头颅头颅B超超 CT、MRI 确诊确诊46头颅头颅B B超超 p 无无创、价廉、床边操作、连续进创、价廉、床边操作、连续进行行p 对对颅脑中心部位病变分辨率高，颅脑中心部位病变分辨率高， 是是PVH-IVH特异性诊断手段特异性诊断手段首选首选p 出生后尽早进行，出
18、生后尽早进行，1周后动态监测周后动态监测47CT p有助于了解颅内出血类型有助于了解颅内出血类型p 最适检查时间为生后最适检查时间为生后2 25 5天天48 MRI p 分辨率高，无分辨率高，无X X线辐射损伤线辐射损伤p 轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示清晰显示 颅后窝及脑干等颅后窝及脑干等B超和超和CT不易探及部位病不易探及部位病变变是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段。测手段。49 脑脊液检查脑脊液检查p 需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别 时时进进行行p 镜下镜下：可见皱缩红细胞，蛋
19、白含量明可见皱缩红细胞，蛋白含量明 显升高显升高、糖含量降低，糖含量降低，5 51010天最明显天最明显p 乳酸含量低乳酸含量低50 病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊诊断断治治疗疗预预后后预预防防51p支持疗法支持疗法p止血止血p控制惊厥控制惊厥p降低颅内压降低颅内压p治疗脑积水治疗脑积水治治 疗疗52支持疗法p保持患儿安静，尽可能避免搬动保持患儿安静，尽可能避免搬动 及刺激性操作及刺激性操作p维持正常的维持正常的PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、pHpHp维持正常的渗透压及灌注压维持正常的渗透压及灌注压53止 血p维生素维生素K1 5mg/d p维生素维生素C 0.1
20、0.5g/d p止血敏止血敏 0.125/d54控制惊厥p首选首选苯巴比妥钠苯巴比妥钠负荷量负荷量20mg/Kg，1530分钟内静脉分钟内静脉滴入滴入若不能控制惊厥，若不能控制惊厥，1小时后可加用小时后可加用10mg/Kg 1224小时后给维持量，小时后给维持量，为为5mg/Kg.dp 安定安定苯巴比妥钠无效时加用苯巴比妥钠无效时加用剂量剂量0.305 mg/Kg，静滴，静滴注意注意两药合用对呼吸抑制两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用高胆红素血症患儿须慎用55降低颅内压p颅内高压症状颅内高压症状速尿速尿每次每次0.51.0mg/kg，每日，每日23次，静注次，静注 中枢性呼吸衰竭中枢性呼
21、吸衰竭小剂量甘露醇小剂量甘露醇 每次每次0.250.5g/kg，静注，每天，静注，每天23次次56治疗脑积水p减少脑脊液减少脑脊液乙酰唑胺乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分，分34次口服次口服p级级 级级PVH-IVH 病情稳定后（生后病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日每日或隔日1次，次，总疗程总疗程2 2周至周至1 1个月个月，防止防止 粘连和脑积水（此法尚存争议）粘连和脑积水（此法尚存争议）p梗阻性脑积水：脑室外引流，梗阻性脑积水：脑室外引流，以缓解脑室内压力以缓解脑室内压力 脑室脑室- -腹腔分流术腹腔分流术p 顶骨帽状腱膜下埋置储液器顶骨帽状腱
22、膜下埋置储液器（Ommaya reservoir）57 病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊诊断断治治疗疗预预后后预预防防58预预 后后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿早产儿 脑实质大量脑实质大量 出血出血严重慢性缺氧严重慢性缺氧、级级PVH-IVH死亡率高，存活者留有死亡率高，存活者留有神经系统后遗症神经系统后遗症预后差预后差!59 病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊诊断断治治疗疗预预后后预预防防60预预 防防p加强孕妇保健工作，提高产科技加强孕妇保健工作，提高产科技术减少围生儿窒息和产伤；对患术减少围生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。有出血性疾病的孕妇及时治疗。p提高医护质量，避免医源性颅内提高医护质量，避免医源性颅内出血发生出血发生
