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1、病例一,女，63岁。左腹痛伴恶心呕吐2天。高血压病史多年。,平扫,动脉期,静脉期,重建,您的诊断意见,Smile a little more every day 每天多一分笑容 Have a nice day 愿你拥有美好的一天,病例二,女，48岁，半年前无诱因出现左侧腰腹部疼痛，伴间断头痛、头晕 、恶心及呕吐。,平扫,动脉期,静脉期,您的诊断意见,Smile a little more every day 每天多一分笑容 Have a nice day 愿你拥有美好的一天,嗜铬细胞瘤,1.典型的临床表现和实验室检查； 2.影像学表现，肾上腺区或肾上腺外的肿块，容易坏死，囊变而导致密度不均匀，
2、增强动脉期及门脉期病变明显强化，可见肿瘤血管，持续时间长； 3.有无家族史； 4.有无肾上腺外的嗜铬细胞瘤。,嗜铬细胞瘤临床表现,头痛、心悸、多汗三联征 高血压危象2040%有高血压危象发作发作前多有诱因BP 可达300/180mmHg可与低血压反复交替发作 化验检查：发现尿和血浆中儿茶酚胺升高 24小时尿中香草扁桃酸（vanillylmandelic acid, VMA）测定明显增高,位于肾上腺者约占8090 大多数为一侧性 少数为双侧性或为肾上腺瘤与另一侧为肾上腺外瘤并存 这种多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者 肾上腺外嗜铬细胞瘤 主要位于腹部，多在腹主动脉旁（约1015） 其他少见
3、部位： 肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉之间 近胰头部位、髂窝或近髂窝血管处如卵巢、膀胱内、直肠后 更少见：胸内（主要在后纵隔或脊柱旁）、颈部、颅内,部位,肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高 CT/MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位， MRI优势在于是三维成像，有利于观察肿瘤与周围器官与血管的解剖关系。,右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,CT表现,平扫为圆形或椭圆形，边界清晰，有完整包膜的实性肿块。 小的密度均匀；大的不均匀，可有坏死、囊变和出血；少数有钙化。 增强中度到明显强化，肿瘤实质快速、显著，并且持续时间长。,嗜铬细胞瘤,异位心脏嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤MR
4、I表现,1.肾上腺区见圆形、类圆形或分叶状肿块 2.T1WI上多数肿瘤呈低信号，少数可呈等信号；T2WI肿瘤明显呈高信号，高于肝肾组织，接近于脑脊液信号(为其特点) 3.信号均匀与否与肿瘤大小有关，较小时可均匀；较大时则不均匀 4.增强扫描见肿瘤实质部分明显强化，囊变区不强化 5.对临床高度怀疑为嗜铬细胞瘤而肾上腺区未见异常时，应扩大扫描范围，以便发现异位嗜铬细胞瘤,CT 和 MRI 的形态学表现为：体积、密度及边缘差异较大，大多明显强化，MRT1呈低信号，T2呈很高信号.,嗜铬细胞瘤 CT呈显著强化， MRT2呈很高信号.,嗜铬细胞瘤有时称为10%肿瘤，因为其10%恶性10%双侧， 10%
5、无功能性， 10% 异位(如图). 通常，肿瘤被发现时已大于3 cm. 肿瘤富血供，即使良性嗜铬细胞瘤较大时也易出血、坏死.,主动脉左旁嗜铬性交感神经节异位 副神经节瘤. 注意T2为极高信号.,胸椎T1-加权MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑，边界清晰, 密度不均。 肿块位于第79胸椎, 形似扇形,肾上腺外嗜铬细胞瘤,切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连,肾上腺外嗜铬细胞瘤,良恶性嗜铬细胞瘤的鉴别,恶性肿瘤多不规则，坏死、囊变、出血几率更高，与周围组织分界不清。 肿瘤累及包膜或侵入血管不能作为判断为恶性的指标。 只有在无嗜铬细胞的组织（如淋巴、骨骼、肝、肺）内发现嗜
6、铬细胞时才能决定为恶性转移。,恶性嗜铬细胞瘤,Malignant Pheochromocytoma49-year-old man with a 12-cm left adrenal pheochromocytoma and lung metastases. A. CT revealed that the adrenal tumor involved the renal hiium and splenic vessels (arrow). B. He underwent open radical left adrenalectomy. left nephrectomy and splenecto
7、my. Postoperatively he was treated with adjuvant 131I-MIBG therapy.,恶性嗜铬细胞瘤,恶性嗜铬细胞瘤,鉴别诊断,嗜铬细胞瘤大多发生在肾上腺，需与其他肾上腺功能和非功能性肿物相鉴别。依据CT/MRI表现，结合临床症状和实验室检查，鉴别多不困难。诊断较困难的是无典型症状的嗜铬细胞瘤，主要需与肾上腺无功能腺瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓脂瘤、无功能的肾上腺皮质癌和转移瘤鉴别。,MRI检查鉴别,肾上腺腺瘤富含脂类，反相位成像信号强度明显下降，明显不同于嗜铬细胞瘤； 嗜铬细胞瘤囊变明显时，T2WI可类似于肾上腺囊肿，但后者增强检查无强化； 肾上
8、腺髓脂瘤内脂肪在T1WI和T2WI上均为高信号，可与并有亚急性出血的嗜铬细胞瘤混淆，使用对脂肪敏感的序列可资鉴别。 鉴别较困难的是非功能性皮质癌和转移瘤，它们的表现可与嗜铬细胞瘤类似，据报道，皮质癌与嗜铬细胞瘤表现重叠的机率为33%，其鉴别诊断主要依赖于临床和实验室检查,肾上腺转移瘤没有特异性影像学征象. 大多数非肾上腺腺瘤为转移瘤. 左图为结肠癌肝转移肝脏部分切除术后病人，继发左侧肾上腺转移，影像学无特征性。病变无法与乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鉴别，如神经内分泌肿瘤，肾上腺皮质腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.,T1WI MRI示左侧肝转移瘤肝右叶 切除术后病人左侧肾上腺转移.,广泛的肾上腺出血可
9、发生于任何年龄，原因很多，如手术应激、败血症、烧伤、高血压、外伤、出血体质及腺瘤、囊肿或肿瘤伴发出血.,左图:慢性肾上腺出血，形似左侧肾上腺肿瘤，T1、T2 示高信号，T2可见低信号环，为含铁血黄素沉积. 右图表现为类似右侧肾上腺肿块的新生儿肾上腺出血，T1、T2 示高信号，T2可见低信号环，为含铁血黄素沉积.,右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,CT检查鉴别,肾上腺皮质癌,较少见，发病年龄4070岁。可在影像检查中意外发现，但多数病人可有腹痛症状。有40%病人有库欣综合征。 CT所见： 1）肿瘤直径较大，一般大于5cm，外形不整。中心可见坏死区，呈放射状， 2）可见CT值较高的出血灶。 3）约30%病人可
10、见钙化灶。同时可见腔静脉内有瘤栓形成及肿大淋巴结。 4）CT还可观察肝及肾脏转移灶，更有利对本病的诊断。,肾上腺癌的典型表现，巨大不均质肿块伴 中心钙化.,大多数肿瘤血行（肺，肝脏及骨骼）和淋巴系统同时播散. 偶可发现对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及.,肾上腺转移瘤,1.多数是双侧，几乎所有转移均无肾上腺皮质和髓质功能异常表现； 2.结合原发癌多可做出正确诊断； 3.一般无钙化。,尸检发现恶性肿瘤病人肾上腺转移的发生率为27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤为最常见原发肿瘤. 对肿瘤病人患者发现肾上腺转移非常重要，因为这表明患者已是IV 期无法手术(同侧肾癌除外).,左图:转移所致的弥漫增大及不规则
11、强化。 右图: 病理标本.注意肿瘤侵及周围脂肪.,肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤. 尸检肾上腺腺瘤的发生率1.4%- 8.7%. 腹部CT检查肾上腺腺瘤的检出率为1%.,右侧肾上腺含脂腺瘤,肾上腺腺瘤,肾上腺腺瘤通过两个方面（平扫和增强）可与其它肿瘤鉴别：1. 70% 的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺瘤），CT平扫表现为低密度. 2. 增强扫描腺瘤强化迅速减退.,如图所示测量CT值，将阈值设为10HU（将CT值10 HU 诊断腺瘤），此阈值诊断腺瘤的敏感性为70%，特异性高达 98%.就是说如果CT值 10 HU 即可诊断腺瘤.（因为特异性高）30%的腺瘤含细胞内脂少，CT值高于10HU，这种腺瘤称为乏
12、脂性腺瘤，此种腺瘤平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。,测量注意事项： ROI 至少占肿瘤的1/2. ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内.,虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CT值间存在很大重叠而无法判断其良恶性。但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退,而与恶性肿瘤鉴别. 此种强化方式可通过计算增强扫描（60s）与延迟扫描（15分钟）的CT值进行，如下所示.,对比剂冲洗计算方法,增强冲洗绝对值=(增强60秒CT值-增强15秒CT值)/(增强60秒CT值-平扫CT值)100 增强冲洗相对值=(增强60秒CT值-增强15秒CT值)/增强60秒CT值100,增强冲洗绝对值
13、 60% =腺瘤 增强冲洗相对值 40% = 腺瘤,通常情况下我们是因为病人有腹部症状或肺癌分期进行肾上腺CT平扫. 而早期增强（60S）大多不能鉴别肾上腺肿块的良恶性，此时进行延迟扫描是一种较好的方法（尽管有学者认为行MRI检查）. 如果CT平扫CT值 10 HU 即可诊断腺瘤，无需进一步检查. 如果CT平扫CT值 10 HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果60%， 即诊断腺瘤. 如果对比剂增强冲洗值60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检.,本例为肺癌患者为进行肿瘤分期行CT检查，发现肾上腺肿块. 早期增强扫描CT值为22HU，次日对该病人进一步检查.CT平扫显示CT值为 -19HU，说
14、明其为富脂性腺瘤，无需进一步检查。,肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤. 左图: 早期增强 CT值 (22HU). 右图: CT平扫 CT值 (-19HU).,CT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤. 尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行增强扫描.其增强冲洗绝对值=(43 - 22) : (22 - 9) = 62%，说明其为迅速廓清的腺瘤. 平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心.,这种扫描鉴别方法仅用于均质肿块.转移瘤可因中心坏死呈相对低密度.,右侧腺瘤表现为均质低密度肿块， 左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化， 中心因坏死呈低密度.,主
15、要由脂肪构成的髓脂瘤.,1). 如US或CT证实肾上腺为均匀、光滑肿物，血液生化 指标有改变的功能性肿瘤，可行外科手术治疗。 2). 如CT证实肾上腺肿瘤，CT值近于0，则肯定为腺瘤， 不必进行其他检查3). 如CT值界于边缘，推荐MR化学位移成像检查， 如肿物4cm，化学位移反时相信号下降，则可诊为腺瘤。 如4cm，有中心坏死、出血、囊变，则建议外科切除。因此时CT值测定检查结果不可靠；也不必行活检，因活检技术有一定难度，会给病人带来一定痛苦。,4). 当肿瘤4cm，CT值测定及MR化学位移法均不能定性，如为无功能性，无原发恶性肿瘤，可用US或MR随诊。 5). 如病人有肾上腺外恶性肿瘤，肾上腺肿瘤用MR化学位移反时相成像有明显信号下降，可诊为腺瘤，不用进行活检。因转移瘤很少见到瘤细胞内含有类脂质。6). 有时腺瘤含脂质量少，不能确诊，而确诊病人是否为转移瘤如对原发恶性肿瘤的治疗很重要时，为了排除转移瘤的可能性则应进行活检，以便及时确诊，恰当处理病人,总之，肾上腺肿瘤影像诊断比较复杂，CT及MR应用以来，对定性诊断有一定进展。个别病例仍有限度，希望本世纪能有所突破。目前仍采用充分、合理应用现有影像技术，认真分析影像征像，密切结合临床症状及检验指标进行全面、综合分析，大部病人可得到切合实际诊断及合理的治疗。,谢谢！,
