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1、疟疾流行病学,夷陵区疾病预防控制中心,研究的范围和内容,1疟疾的发生、发展和分布规律；2影响疟疾流行的因素；3制定预防控制和消灭疟疾的对策与措施。,研究方法：,一、流行病学调查分析 通过观察并详细记载所发生的一切综合归纳提出假设（假设病因或流行因素）验证假设。 二、流行病学实验 主要在现场进行，如实施某项抗疟措施后，观察其效果的方法即被看作是实验的方法。,分布,疟疾在世界上的分布非常广泛,但也有一定的范围,其界线大致处于北纬60度和南纬40度线之间。在这个范围以外的地域不发生疟疾的原因，首先是气候条件的限制，疟疾不能发生在最高气温月份平均温度15.6以下地区，南北半球最高气温月平均15.6等温
2、线相当于北纬60度和南纬40度线。在疟疾可能分布的这条宽阔带状地域内，由于种种原因，大部分地区也是没有疟疾的。海拔高度又是一个限制条件。海拔1000米以上疟疾就少见了，愈高愈少。,临床表现,本病是由雌按蚊叮咬人体将体内寄生的疟原虫传入人体而引起的，临床表现为周期性冷热发作，脾肿大、贫血及脑、肝、肾、心、肠、胃等受损引起的各种综合症。 人类疟疾共有4种，由4种不同的疟原虫引起，即为间日疟、三日疟、卵形疟、恶性疟。,重要性,当前，疟疾仍是严重危害人类健康的疾病之一。无论疟原虫的生物学，疟疾的防治对策和疟疾的诊断都需要加强研究工作，但这些方面的工作都与疟疾流行病学密切相关，流行病学知识对疟疾防治工作
3、起着重要的指导作用。,第一节 流行因素,1880年疟原虫被发现后，19世纪末，本世纪初又进一步证实按蚊是传播疟疾的媒介，于是疟疾如何从人通过媒介按蚊传给另一个人的途径得到阐明，即疟疾流行必须具备传染源（带疟原虫的患者）、传染媒介（按蚊）和易感者（健康人）这三个环节。,1880年法国军医拉弗兰发现疟疾是由疟原虫引起的； 1897年英国医生罗斯在按蚊的胃里找到了拉弗兰报告里所描述的那种疟原虫； 拉弗兰、罗斯分别在1907年、1902年获得诺贝尔生理与医学奖；,一、传染源,现症疟疾病人或无症状带虫者，当其末梢血液中存在配子体而具有传染性时都是传染源。,1配子体, 配子体密度 配子体率和配子体密度随原
4、虫血症上升而升高。 配子体出现的时间 配子体出现的时间早晚随虫种而异，间日疟配子体常在无性体血症23天后出现，有时甚至可以与无性体同时出现，而恶性疟原虫则在无性体血症之后711天出现配子体。 配子体成熟时间 配子体在末梢血液内存在23天后成熟。,2疟原虫的寿命,一般认为恶性疟多不超过1年， 间日疟平均2年， 3日疟平均为3年。,3潜伏期,3潜伏期 间日疟的潜伏期有长短2类，短潜伏期为1028天，长潜伏期228443天，恶性疟的潜伏期627天，平均11天，三日疟的潜伏期1835天，平均28天。,间日疟不同的地域株,按照潜伏期和复发形式分为三种类型。 I型也称热带型，表现为短潜伏期和频繁复发，以溪
5、桑株为代表，见于越南、老挝、柬埔寨和马来西亚等地； II型也称温带型，表现为短潜伏期和远期复发，以美国的伊丽莎白株为代表； III型也称北欧型，表现为长潜伏期，初发后有一组间歇较短的复发，然后又经一长潜隐期而再次复发，见于苏联和北欧。,过去认为我国间日疟属II型，并已在江苏、辽宁等10多省发现长潜伏期。近年来大量人工感染试验表明，潜伏期可长可短，似不存在生物学上稳定的长或短的潜伏期虫株。潜伏期的长短与所接种的子孢子量有关，接种量大，表现为短潜伏期，子孢子接种量少，出现潜伏期有长，有的短。从临床流行病学上看，仍然可以有长潜伏期与短潜伏期之分。,疟原虫的抗性,随着抗疟药的使用，有些恶性疟和间日疟的
6、地域株已经表现出一对抗疟药有不同程度的抗性。我国海南岛、云南等地的部分恶性疟已表现出对氯喹的抗性。,二、传播途径,1经按蚊传播 2输血感染 输血性疟疾。 3母婴传播 先天性疟疾。 4罕见的情况下，经针头或注射器不洁等均可感染。,传播媒介,全世界400多种按蚊中有67种可以自然感染子孢子，另外28种在实验条件下对疟原虫敏感。但是，在疟疾传播中起重要作用的按蚊只有27种。每个地理区域一般有1种媒介，最多有34种按蚊是传疟媒介。在我国，50余种按蚊中较重要的传疟媒介有中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊等4种。,作为传疟媒介必备条件,a. 必须是经常吸人血的； b. 寿命必须长于子孢子增殖期； c
7、. 必须具有维持传播的种群数量； d. 对疟原虫具有敏感性。,1叮人习性,叮人习性包括叮咬频率和嗜血习性。 叮咬频率取决于温度，一般每两天吸血一次完成一个生殖营养周期。 嗜血习性是由遗传因素决定的一种趋向性，随不同的蚊种呈现很大的差异，大体分为嗜吸人血和嗜吸动物血，愈是嗜吸人血的按蚊愈可能成为高效的传疟媒介。,人血指数,嗜血习性可通过调查按蚊的人血指数来估计。 中华按蚊的人血指数一般为0.05左右，但是有的地方，有时可达0.20以上。 海南岛微小按蚊的人血指数过去曾达0.80以上，大陆各地微小按蚊的人血指数较低。大约在0.10左右，且呈现愈向北愈低的趋势。,按蚊吸血的趋向性,一般情况下，按蚊吸
8、血的趋向性是比较稳定的，但当按蚊喜好的吸血对象不易获得时，趋性有可能发生改变。例如嗜吸牛血的按蚊，当牛的数量大量减少时，相对增加了吸人血的机会，条件适宜时甚至可引起疟疾暴发流行。,2种群数量,种群数量大，分布广泛的按蚊，即使一般情况下不是高效的传疟媒介，有时亦可对流行起重要作用。如中华按蚊在水灾后或其它原因使期数量剧增时，在条件适宜的地区可以酿成疟疾暴发流行。在这种情况下，种群数量季节消长与疟疾发病率季节消长相一致，即在密度高峰之后一个月左右出现流行高峰。,媒介叮人密度,对疟疾传播过程进行定量分析时，需要了解的媒介密度是每天晚上与人接触的媒介数量。对室内吸血的蚊种来说，媒介叮人密度是容易估计的
9、，但野外吸血的蚊种情况就复杂得多了。由于受时间、地点及气象等因素的影响，调查所得的叮人率波动范围较大，如黄淮平原东部稻田区，1979至1981年期间，7月上旬至9月下旬，以人饵通宵观察，中华按蚊的叮人率为1.5119.2只人夜。,3按蚊的寿命,在自然界，如在夏季，一雌蚊个体能活23周或一个月。但实际上，在自然界，蚊虫因受到时常变化着的各种因素的影响，（如寄生物，天敌，多变的气候，杀虫药等），寿命统计较为困难。按蚊的寿命至少要长于疟原虫的孢子增殖期，才能起传播媒介的作用，按蚊的寿命是用种群的每天死亡率或每天存活率来估计的。预期寿命等于死亡率的倒数，或每天存活率的自然对数负值的倒数（11np）。
10、每天存活率愈高或每天死亡率愈低，具有传染性寿命的蚊数也就愈多，愈可能是高效的媒介。,按蚊寿命若短于孢子增殖期，即使有相当数量的按蚊，亦不起传播作用。如杀虫剂滞留喷洒，现象上看只是减少了按蚊数量，更重要的是在于降低了按蚊的每天存活率。或者说缩短了其寿命，所以在一定时间内可达到阻断传播的目的。,4敏感性,自然情况下或实验室条件下，可发现卵囊或子孢子的按蚊是传疟媒介或潜在的媒介。按蚊的敏感性因蚊种不同而有差异，同种按蚊在不同地域或对不同种疟原虫的敏感性也有差别。,按蚊自然感染率的高低除与敏感性有关外，还受嗜血习性、寿命等因素影响，因此人工感染的结果不能作为判定媒介的唯一依据。如20年代，人工感染表明
11、派登按蚊敏感性比中华按蚊高，到50年代进一步的流行病学调查确认，派登按蚊不是传疟媒介，就是一个典型的例子。近年来中华按蚊人工感染的阳性率虽达50甚至更高，由于它嗜吸畜血，因而公认不是高效的媒介。,三、人群的易感性,不同种族、性别和年龄的人对人疟原虫一般都是易感的，但儿童的易感性要比成人高、少数遗传素质异常的人，其易感性有明显差异。现已查明，西非一大片地区没有间日疟，部分住在美国或其他地区的黑人，对间日疟亦不易感，推测是与这些黑人属Duffy血型阴性有关。有镰状细胞特征者，（即HBAS，具有异常等位基因者），地中海贫血者，6磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺乏者等亦不易感染恶性疟或感染后表现的症状轻
12、微。,疟疾免疫力,在高疟区居住的人群，由于重复感染机会多而产生的免疫力，称带虫免疫（带虫而不发病状态），高疟区人群中有一部分是配子体携带者（表1），这种情况表现为带虫率高于发病率；相反地，在低疟区常为发病率高于带虫率。 疟疾免疫力是赖原虫血症而得以维持（带虫免疫），原虫血症上升（重复感染或反复发作）疟疾免疫力加强；原虫血症消失对疟疾的免疫力也逐步下降。,表1 高疟区居民年龄与配子体携带率的关系,妊娠期的妇女免疫力较低，对疟疾易感。而母亲通过胎盘传递给胎儿的免疫力可能维持6个月。 疟疾的免疫有种株的特异性，即对同一种株疟原虫具有免疫力，而对不同种株原虫的再感染无免疫，所以在某些地区常常出现不同种
13、疟原虫混合感染现象。,四、自然因素,气候和地貌的特点决定了人和蚊虫的生态环境。对疟疾传播影响最大的自然因素是气象条件。温度决定了疟原虫孢子增殖期的长短。2030是疟原虫发育最适宜的温度。间日疟孢子在16，恶性疟孢子在18发育甚慢，当气温高于30时孢子发育速度也变慢。根据实验，各种疟原虫在不同温度下，子孢子发育所需的时间，可按下列公式计算。,孢子增殖期计算公式,SCTt S子孢子在蚊体内发育成熟所需的日数 T观察时的平均温度 t子孢子发育时所需的最低温度 C常数P.f 111 PV 105 Pm 144 T16 T14.5 T16间日疟在1630以上，恶性疟和三日疟在1830时，适用上述公式。,
14、温度、湿度、海拔对疟疾传播的影响,大多数蚊种幼虫发育的温度范围为1135 在水温较低时，幼虫发育至羽化时间也相对较长。在海拔过高的地方，由于温度低，亦无疟疾传播。流行区疟疾传播季节的长短，可以通过月平均温度推算。适宜于疟疾传播的平均相对湿度为60以上。相对湿度低于52时，蚊虫停止吸血活动。,降雨对疟疾传播的影响,降雨对疟疾传播的影响是复杂的。降雨可因增加地面积水而利于蚊子孳生，大量积水的蒸发可使相对湿度维持在较高的水平，因而延长了按蚊的寿命。但是过多的雨量或干旱，可能减少疟疾的传播。在热带地区，疟疾流行程度年与年之间波动的幅度不大，但在一年内发病率的季节性升降受雨量的影响是很明显的。在温带地区
15、疟疾传播季节的起止由温度来决定，而雨量则可影响某些年份的流行程度。,温度决定了疟原虫孢子增殖期的长短。 温度决定了疟疾传播的时间分布（传播季节） 温度决定了疟疾传播的地区分布 雨量可影响按蚊种群数量及寿命（孳生地，相对湿度） 雨量可影响某些年份的流行程度,五、社会因素,社会经济因素如经济状况、生活水平、住房条件、社会职业、文化程度、环境卫生情况、医疗保健设施和居民生活习惯等对疟疾流行也有重要影响。疟疾主要在发展中国家的农业区流行。,人类的某些生活和生产活动，如住房周围大量增加坑洼积水，水稻种植面积的增加，修筑公路、铁道、兴修农田水利、发展排灌系统等，都可能增加按蚊的孳生地； 牲畜数量大量减少，
16、个人缺乏防蚊保护，夏秋露宿户外增加了人蚊接触的机会； 医疗保健系统不健全，病人不及时就医，又增加了按蚊感染的机会，这些都可加剧疟疾的传播。 使用蚊帐不但保护了健康者，同时也减少了病人或带虫者与按蚊的接触，从而减少了疟疾的传播。,战争、社会动乱、民工的季节性流动、其它原因引起的大规模人口流动或人口聚集，往往是疟疾发生暴发流行和蔓延的重要因素。,第二节 流行形式,一、地方性流行 地方性流行是指疟疾在一个地区经常存在，发病虽有季节性波动，但年度间变动幅度不大。 世界卫生组织（1950）已推荐脾肿率作为划分疟疾地方性流行程度的标准（表2）。另外，也有用发病率作为划分疟疾流行强度的指标。,表2 根据脾肿率划分疟疾地方性流行区,疟区分类,根据疟区性质，可将疟区分为稳定性和非稳定性两类。稳定性疟区是指季节性波动可以存在，但年与年之间的波动不明显，人群免疫力较高，不易发生暴发流行。非稳定性疟区是指每年的病例数量的变化可以很大，人群免疫力较低，在条件合适时可能发生暴发流行。这两类疟区的主要特征见表3。 由表可见，媒介按蚊的生物学特征是一个非常重要的因素。微小按蚊常是稳定性疟区的媒介，而中华按蚊总是非稳定性疟区的媒介。,
