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1、心脏性猝死 （Sudden Cardiac Death） 的防治路在何方？,中山大学附属第一医院董吁钢,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停SCA的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) 心脏性猝死SCA (Sudden Cardiac Arrest) 心脏性骤停,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing
2、 and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCA！ 中国每天将近有1480 SCA 死亡 !,SCA- 是一个公众健康问题！,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 :,事实: 1，SCD是主要杀手，2，没有ICD保护，99%
3、 死亡5 有ICD保护98% 生存，3，中国每天将近有1480 SCA 死亡 ，4，许多高危患者是ICDs I类适应证，75，新的指南清楚描述了高危人群7，6，研究显示ICDs 性价比高8。,1，在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1， 2，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一。,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textboo
4、k of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,SCA的原因,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12% 其他心脏原因,88% 心律失常,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Hear
5、t J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCA的心律失常类型,心动过缓17%,VT 62%,原发性VF 8%,尖端扭转室速 13%,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,一病因治疗 二药物预防心脏性猝死 三心肺复苏 四ICD（包括CRTD）,病因治疗： 冠心病：心肌梗死与心脏性猝死 心力衰竭与心脏性猝死 心肌病与心脏性猝死 其他病因：如先天性长QT间期，Brugada合征 病因治疗虽有一定疗效，但心脏性猝死的发生率仍高,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,冠心病,1，2002年美国患冠心病的人数
6、高达1300万 1； 2，冠心病患者中50男性和63女性的首发症状为SCD1（心脏性猝 死）； 3，冠心病已成为西方国家人群发生SCD的主要病因3！,1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2 Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. 3 Myerberg RJ. Heart Disease, A
7、Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895.,SCD的病因2,3,* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,“People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1,1American Heart Association. Heart Disease and St
8、roke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.,以往发生过心肌梗塞的患者，其心脏性猝死（SCD）的发生率比正常人高出4-6倍！,心肌梗死与心脏性猝死,LVEF和心脏骤停（SCA）发生率,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,心脏性猝死（SCD）的防治路在何方？,冠心病：为心脏性猝死的主要病因！（1）药物和PCI，心脏搭桥能够改善心脏
9、缺血；（2）药物和PCI，心脏搭桥并不能保证完全改善心肌电学的不稳定；（3）尤其是心肌梗死心室重塑后，PCI和心脏搭桥减少心脏性猝死的发生率仍然有限！ 少数医务人员的认识：PCI加药物再不需要其它方案,病 例,男性，65岁 高血压病史十年，近期服用圣通平10mg bid，依拉普利5mg qd，血压一般为140/90mmHg左右， 2006年11月因广泛前壁急性心肌梗死入院，ECG有短阵室速，因条件限制行溶栓治疗（临床指标不成功），后转入某三甲医院行PCI治疗，术后查UCG左室射血分数0.35，按标准方案治疗，血压为120/70mmHg左右 5个月后因晕厥急送当地医院抢救，ECG室速和室颤，抢救
10、无效死亡,心力衰竭并发心律失常和的猝死（SCD）的流行病学,左心室功能障碍的患者并不都是由于心衰加重而病死，有23%-51%的患者死于猝死。症状轻微的心衰患者更易发生猝死，其发生率为50%；而症状严重且正等待接受心脏移植的的患者，猝死的发生率仅为25%。慢性心衰发生猝死的危险性高于心血管领域的其它任何疾病，较一般人群高5倍以上。慢性心衰患者除血流动力学障碍外，还有与机械功能恶化相一致的各种电活动的异常，临床表现为各种各样的严重室性心律失常。,尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol
11、 CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failur
12、e.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J
13、Cardiol.1997;78:902.,药物预防心脏性猝死,恶性心律失常药物的一级预防：曾经是争议的焦点CAST试验证明I类抗心律失常药物有增加死亡率的危险。人们将目光转向III类抗心律失常药。共有若干个临床研究试验观察了胺碘酮，如EMIAT，CAMIAT等。虽然显示胺碘酮可减少心律失常死亡，但没有一个单独的临床试验证实可以降低总死亡率。Meta分析总结了13个临床试验的6500例患者，表明胺碘酮可以减少13%的总死亡率，似说明各个小试验的样本量不够！,药物预防心脏性猝死,正确地择用抗心律失常药物！ I类抗心律失常药物已不作为器质性心脏病室性心律失常的远期防治药物； II类抗心律失常药物受体
14、阻滞剂对缺血，非缺血性心脏病慢性心衰室性心律失常远期防治可降低猝死率； III类抗心律失常药物胺碘酮在中止急性发作或远期防治上胺有一定的疗效，适用于各种器质性心脏病心功能不全时并发的室性心律失常； IV类抗心律失常药钙拮抗剂在防治心脏结构异常并发的室性心律失常尚无地位。 目前在中止室速中利多卡因的应用受到很大的争议。,在CHF Beta 阻滞剂试验治疗组中SCD的剩余风险,1 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 2 MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-2007. 3 Packer M.
15、 N Engl J Med. 1996:334:349-355.,Average Follow-Up:,54%,31%,54%,N = 696,12 months,16 months,No. Pts in Treatment Arm:,N = 1327,N = 1990,6.5 months,% Sudden Death of Total Death,Number of Deaths,1,2,3,MUSTT,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持续性室速试验,药物预防心脏性猝死,（AA）,MUSTT入选标准,冠心病 EF 3 beats，
16、 100 bpm) 电生理检查诱发VT,药物预防心脏性猝死,MUSTT 5年随访结果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided Rx Total,EP-Guided Rx ICD,EP-Guided Rx No ICD,% Patients,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,药物预防心脏性猝死,MUSTT结论,CAD、无症状的NSVT、 EF 40%、且EP可诱发VT的患者，ICD 治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%)EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,
