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1、循环系统,首都医科大学附属北京同仁医院 医学影像中心 梁熙虹,大血管,检查技术 X线检查：平片 血管造影 超声检查 CT检查 MRI检查,肺动脉栓塞,1、肺动脉栓塞,肺动脉栓塞又称肺栓塞，是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征 并发肺出血或坏死者作为肺梗死 常见的心血管疾病，发病率和死亡率均高,临床与病理,深静脉血栓形成是公认的首位原因 常见的诱因：卧床少动、充血性心力衰竭、静脉曲张、肥胖、妊娠、慢性心肺疾病和恶性肿瘤,临床与病理,临床表现: 多种多样，主要决定于栓塞的位置和累及的范围 常见症状: 呼吸困难、胸痛、咯血等 常见体征有：呼吸急促、心率增加、紫绀等 实验室检查
2、: 低氧血症、交联纤维蛋白降解产物（DDimer）升高等 心电图的改变多为一过性的，动态观察对肺栓塞的诊断有一定的参考意义,影像学表现 :X线,常用的无创性检查，通常无特异性，部分患者表现“正常”。对典型病例，可两侧对比观察 可见区域性肺纹理稀疏、纤细,肺透过度增加 少量中等量胸腔积液 右肺下动脉干扩张 并发肺梗死者，可见肺内类楔形的阴影 X线检查对典型病例有提示意义，其敏感性和特异性均低,Westermarks sign（左）：肺血减少 Fleischner sign： 中央肺动脉及左右肺动脉突出右下肺间质水肿,66岁男性，肺栓塞。心膈角模糊（胸膜渗出）,影像学表现:血管造影,肺动脉造影仍是
3、肺栓塞最可靠的诊断方法明确诊断显示病变部位、范围、程度和肺循环的功能状态 主要征象为： 肺动脉段以上大分支的腔内充盈缺损，呈半圆形或边缘不规则的弧形，亦可骑跨于肺动脉分支处呈钝圆形或位于肺动脉管腔的中央，造成管腔不规则的狭窄 大分支的闭塞，断端呈杯口状或束袋状； 肺动脉分支的缺支、粗细不均、走行不规则； 肺实质期局限性显像缺损或和肺动脉分支充盈和排空的延迟 此项检查为有创检查存在一定危险性，必须从严掌握适应证,D S A,左图：右肺动脉栓子；右图: r-tPA溶栓后2小时,栓子骑跨于右肺动脉 右主肺动脉扩张 PAP：38/20 mm Hg,影像学表现：放射性核素,肺显像同样属于无创检查，是肺栓
4、塞最重要的筛选和诊断方法之一。 肺栓塞：肺血流灌注缺损通气功能正常 因此两者结合可以大大提高放射性核素肺显像对肺栓塞的诊断价值。,女性，68岁，气短 左图：肺灌注扫描示多段灌注缺损 右图：肺通气扫描正常,右肺大部及左上叶灌注缺损,溶栓治疗5天后，灌注缺损几乎完全消失,影像学表现:超声心动图,超声心动图可显示位于主肺动脉或分叉部以及左右主支内大块栓塞，表现为肺动脉管腔内的强回声团。 经食管超声优于通常的经胸技术。 超声心动图的优势在于适用于急性大块肺栓塞的诊断，并对心脏形态、功能进行评价。,影像学表现： CT检查,螺旋CT增强肺动脉造影可显示： 肺动脉腔内偏心脏或类圆形充盈缺损，充盈缺损位于管腔
5、中央即出现“轨道征”和管腔闭塞 附壁性环形充盈缺损，致管腔不同程度狭窄 间接征象包括主肺动脉增宽、局限性肺纹理稀疏、肺梗塞和胸腔积液,肺动脉栓塞 Pulmonary artery embolism,男性，27岁 箭头示栓子,螺旋CT示充盈缺损,螺旋CT示充盈缺损,肺动脉扩张挤压右房，PA直径AO，箭头为鞍状栓子,影像学表现：MRI,三维增强磁共振肺动脉造影已能显示肺段和部分亚段一级的肺动脉分支、并通过肺动脉腔内充盈缺损和分支截断等征象确定肺动脉栓塞的部位和范围，对于肺段以上的大分支还可显示狭窄的程度。主要征象的特点与肺动脉造影相似。,诊断与鉴别诊断,肺栓塞的影像学表现较为特征，一般不难诊断 需
6、注意： 肺栓塞的临床表现和常用的辅助检查均无明显的特征性，容易将其误诊为冠心病，肺心病，心衰等疾病。有下肢深静脉血栓形成患者更须高度警惕。 影像学检查对明确诊断和鉴别诊断非常重要。螺旋CT增强肺动脉扫描可以明确90的诊断，并提供鉴别诊断的依据,主动脉夹层,aortic dissection,主动脉夹层 aortic dissection AD,各种原因(hypertension、marfans syndrome) 主动脉中膜的弹性纤维及平滑肌受损或发育缺陷,连同内膜被撕裂 血流自内膜破口进入中膜，形成主动脉壁内血肿或假腔 夹层血肿远端可有内膜再破口,出血回至主动脉内,主动脉夹层,Debakey
7、将本病分为三型 型：夹层波及升主动脉、主动脉弓、降主动脉并延至腹主动脉中远段，破口多位于升主动脉； 型：夹层局限于升主动脉、主动脉弓，破口多位于升主动脉； 型：夹层位于主动脉弓和降主动脉，可向远侧扩展。 甲型：夹层位于胸段降主动脉； 乙型：夹层延至腹主动脉远端。,临床表现,最常见的症状是突发的剧烈胸、背疼痛，可向颈及腹部放射 常伴有心率增快、呼吸困难、晕厥，双侧肢体血压与脉搏可不对称 心底部杂音，急性心包填塞征象 严重可发生休克、充血性心力衰竭、猝死、心脑血管意外、截瘫等,影像学表现,线表现 纵隔或主动脉阴影明显增宽，波动减弱或消失 主动脉壁的钙化明显内移 破入心包，心影明显增大 破入胸腔，可
8、见胸腔积液征象,心血管造影表现,血管造影通常不用于主动脉夹层的诊断，而主要用于介入治疗 主要表现 内膜破口 内膜片和主动脉双腔 主动脉主要分支血管受累 其他：主动脉瓣关闭不全，假腔破裂,USG表现：,增宽的主动脉内可见撕裂的内膜片反射。 撕裂的内膜上有时可见连续性中断，为真假腔相交通的入口，多位于夹层病变的起源处。 假腔内有时可见血栓形成 真腔内血流速度相对较快，在破口处可见自真腔流向假腔的血流 夹层病变累及主动脉根部时，彩色多普勒血流显像常可探及主动脉瓣反流,主动脉夹层,CT表现,CT平扫：夹层处主动脉增粗或形态异常、心包和胸腔积液等表现。主动脉钙斑内移或在假腔内有较高密度的血栓。 增强扫描
9、：主动脉双腔和内膜片；可显示内膜破口和再破口及主要分支血管受累情况；可观察主动脉瓣和左室功能,SCT-CT angiography (CTA)Aortic dissection,AD,AD-DeBakey III型,MRI表现：,MRI可提供主动脉夹层的形态和功能信息 真假腔和内膜片及病变范围 内膜破口或再破口 主要分支血管受累情况 相关并发症：主动脉瓣关闭不全、左心功能不全、心包积液、胸水、假性动脉瘤等,MRI表现：,T1WI上，真腔内因血流快，呈低信号，假腔内因血流慢，呈中至高信号，位于二者之间的内膜片，则表现为线状中等信号。 内膜破口表现为线状内膜上的局限性断裂,AD,诊断与鉴别诊断,主
10、动脉夹层的影像诊断包括： 夹层内膜片和真假腔及病变范围 升主动脉是否受累 内膜破口及发生部位 主要分支血管受累情况 左室和主动脉功能情况 有无心包积液和胸腔积液,诊断与鉴别诊断,无创性影像技术（超声、CT和MRI）应作为首选检查方法特别是MRI。 心血管造影通常不用于主动脉夹层的诊断，而主要用于介入治疗。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断： 主动脉壁内血肿（IM） 穿透性动脉硬化溃疡（PAU）发病诱因和临床表现与主动脉夹层有许多共同之处 多数学者认为IMH是主动脉中膜内滋养血管破裂出血形成的壁内血肿，影像学表现是环形或新月形主动脉壁增厚，没有内膜片、内膜破口和溃疡。目前仍不清楚IMH是独立的疾病还是经典主动脉夹层的可逆前身 PAU是在主动脉粥样硬化基础。形成溃疡，可伴有局限性主动脉壁内血肿。多数学者认为PAU是一个独立疾病 冠心病、肺栓塞和主动脉瘤等可有与本病类似的临床症状或X线表现，应注意鉴别,欢迎提问? !,同学们 辛苦了！,谢谢！,
