《中国gist病理共识意见课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国gist病理共识意见课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,中国胃肠道间质瘤（GIST） 病理共识意见解放军总医院病理科 王辅林,GIST欧洲共识（2008）,NCCN临床实践指南（2008 V2）,对标本的要求,足够的10%中性福尔马林溶液浸泡（ 3倍标本体积 ）大的标本应每间隔1cm切开，以充分固定推荐冰冻切片，以备今后做基因检测和其它研究使用,病理共识（一）,胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）的定义：GIST是一类特殊的，通常CD117免疫表型阳性的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像 免疫表型上表达c-kit基因蛋白产物CD117
2、 由突变的c-kit或PDGFRa基因驱动的胃肠道间叶源性肿瘤,这个动物长得像鸭子，走路像鸭子我们说：它疑似鸭子,如果它还呷呷叫我们说：它就是鸭子,形态学,CD117 阳性,Mutation,病理共识（二）,GIST的病理诊断必须依据组织学和免疫组织化学检测作出 组织学符合典型GIST、CD117阳性的病例可作出GIST的诊断,梭形细胞型,上皮样细胞型,免疫组织化学,GIST特征性表达CD117（95%） CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆 大多数表达CD34（70%） 局灶性表达SMA（40%）和S-100蛋白（5%） 通常不表达desmin（2%）,CD117,梭形细胞,上
3、皮样细胞,花瓣状排列,印戒样细胞,栅栏状排列,CD34,梭形细胞,上皮样细胞,栅栏状排列,印戒样细胞,核端空泡细胞,片巢状排列,CD117免疫组化标准化问题,抗原修复？欧洲共识：不能进行，以免产生假阳性美国意见：需要进行阳性定位？细胞膜细胞膜 / 细胞浆 肿瘤表达谱广，不限于GIST,抗原修复,推荐：Envision两步法： CD117 Dako、A4502 1：400 柠檬酸缓冲液（pH6.0）热修复,未修复,热修复,阳性定位,CD117的确切表达部位应该主要在肿瘤细胞膜上，胞质也可表达，有时高尔基区内可有聚集表现 CD117在肿瘤细胞膜上表达才是真正的阳性表达？ 上皮样细胞膜表达容易分辨，
4、而梭形细胞膜表达和浆表达较难区分,主要在细胞膜上表达,细胞膜和细胞浆均表达,病理共识（三）,对于组织学符合典型GIST、CD117阴性的肿瘤，必须交由专业分子生物学实验室检测存在c-kit或PDGFRa基因的突变，才能作出GIST的诊断,病理共识（四）,对于组织学符合典型GIST、CD117阴性、且c-kit或PDGFRa基因无突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可作出GIST的诊断,GIST诊断流程,胃肠道间叶来源的肿瘤,CD117免疫组化检测,GIST,Desmin,S-100,DOG1 检测,平滑肌瘤,神经鞘瘤,GIST,KIT 基因检测,PDGFRa基因检测,
5、其他肿瘤,GIST野生型,GIST,+,+,+,+,+,+,基因突变检测的意义,帮助诊断 提示预后 指导随访 预测疗效,基因突变,多数情况下，激酶基因突变是主要的致癌事件1,2 KIT：80-85%1 PDGFRa：72 野生型（无法检测到的突变）：10-15%1 c-kit与PDGFRa基因的突变是互相排斥的 只存在某一个外显子的突变，尚未有同时存在两个及两个以上外显子突变的报道 突变形式表现为编码框架内密码子的错义点突变、缺失和插入,1. Corless CL et al. J Clin Oncol. 2004;22:3813-3825. 2. Heinrich MC et al. Sci
6、ence. 2003;299:708-710. 3. Trent JC et al. Curr Opin Oncol. 2006;18:386-395.,基因突变与GIST发生部位,GISTs with KIT mutation,0,0%,nearly 100%,0,0%,0,0%,2,5%,63,9%,29,7%,3,9%,发生部位不同,GISTs with PDGFR mutation,食管,胃,小肠,大肠,食管,胃,大肠,小肠,1. Corless C et al. J Clin Oncol. 2005;23:5357-5364; 2. Corless CL et al. J Clin
7、Oncol. 2004;22:3813-3825; 3. Heinrich MC et al. J Clin Oncol. 2003;21:4342-4349; 4. Corless CL et al. Annual Review of Pathology. Vol3.In press; 5. Corless CL et al. Proc Am Assoc Cancer Res. 2003;44:881.Abstract R4447; 6. Debiec-Rychter M et al. Eur J Cancer. .2006;42:1093-1103; 7. Tomillo L et al.
8、 J Clin Pathol. 2006;59:557-563.,KIT和PDGFRA的原发突变位点1-7,基因检测,基因检测应该在有资质的实验室进行基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗应优先检测最常见的突变位点 KIT 11、9、13、17 PDGFRa 12、18推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增- 直接测序的方法,病理共识（五）,哪些病人推荐进行基因突变检测： 推荐对所有转移复发性GISTs进行突变分析 对原发GIST手术后的高危人群进行突变分析 对疑难病例（组织学符合GIST，但CD117 阴性）应该进行KIT或PDGFRa突变分析，以明确GIST的诊断 鉴别家族性GIST，儿童G
9、IST, NF1,Blay JY et al. Ann Oncol. 2005 ;16 :566-578.,基因突变分析提示预后、指导治疗,外显子11突变（除DEL557/558）和野生型的预后优于外显子9突变 在甲磺酸伊马替尼的治疗中，外显子11突变的患者疗效高达93%，优于外显子9突变患者的疗效（74% ） 外显子9突变的患者，初始伊马替尼治疗应给予较高剂量（800mg/日）,不同GIST突变状态的患者经伊马替尼 治疗后的PFS和OS (Kaplan-Meier分析),经过许可，图片摘自Debiec-Rychter M. Eur J Cancer.2006;42:1093-1103.,EO
10、RTC 3期试验,无疾病进展生存期,总生存期,野生型 KIT外显子9 KIT外显子11,野生型 KIT外显子9 KIT外显子11,P0.0001 KIT外显子11 vs. KIT外显子9或无突变,P5cm，至少是中危以上级别 非胃部位，核分裂相5个，至少是中危以上级别特例: (a)肿瘤若10cm，或(b)核分裂相10个，或(c)肿瘤破裂，则都是高危级别,肿瘤大小、核分裂计数、原发部位三个因素对肿瘤危险度的级别评估起到了非常重要的作用，甚至是决定性作用,病理共识（七）,规范GIST的临床病理诊断报告： 原发部位 肿瘤大小 核分裂数（核分裂像密集的区域，50个高倍视野） 切缘情况 危险程度评估 免
11、疫组化检测 其他与预后相关的病理参考指标等（穿刺标本除外）,鉴别诊断,平滑肌肿瘤 神经源性肿瘤 纤维性肿瘤 炎症性肌纤维母细胞瘤,隆突性皮肤纤维肉瘤 Dermatofibrosarcoma Protuberans,DFSP,发年龄21-40岁之间，男性多见。本病好发于躯干和下肢，尤其是腹壁，前胸和股部，手足很少发生。典型部位是在真皮内，但也可见于深部软组织，常为单个或多个坚硬结节，隆起于皮肤，生长缓慢，少数可发生溃疡。肿物多呈圆形，境界清楚，但无包膜，切面灰白色，直径一般为5cm左右。,不同的隆突性皮肤纤维肉瘤患者，其镜下改变几乎是一致。病变位于真皮内，并弥漫地不规则地向皮下脂肪侵袭，典型者呈
12、花边样或呈与表皮平行的分枝状的细胞束。表皮增生少见。 光镜：由大小一致的梭形成纤维细胞构成，富于细胞，核深染，核分裂可见，瘤内血管较丰富，组织形态多样，各不相同。根据其特点分为5个亚型。,经典型：表面的瘤组织，瘤细胞以胶原纤维为中心，呈辐射状排列，呈席纹状或漩涡状；深部瘤组织常排列呈束状，或不规则状。瘤组织可浸润生长至真皮全层，并常广泛浸润至皮下脂肪组织，故不易彻底切除。,2. 粘液样型：多见于复发病变，较大范围的粘液样变。由于间质粘液积聚，瘤细胞呈星状或梭形，散在分布，使车辐状或席纹状结构不明显，甚至消失。,3. 纤维肉瘤型：有纤维肉瘤样病灶区，成分50%.,4. 色素型：也称Bednar瘤。较罕见。在经典的DFSP中出现较多含有黑色素的树突状细胞，色素沉着程度不等。,颗粒细胞型：有颗粒细胞聚集，类似颗粒细胞瘤，PAS+IHC：CD34弥漫阳性 S100，desmin，SMA 阴性 最常见的染色体易位，t(17:22)本病常复发，局部复发率达20%-50%。扩大切除可降低复发机率。肿瘤很少发生转移，转移率0.3%。转移一般发生在反复复发的病例。常呈纤维肉瘤样转化。纤维肉瘤样皮隆突局部复发率是75%。转移率达到20%,
