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1、痛风的诊治进展,姜波2007年11月,30年痛风史的80岁男性-N ENGL J MED，2005,中华风湿病学2004年版 蒋明主编,痛风临床表现,无症状性高尿酸血症 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性痛风性关节炎 痛风性肾病：尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰尿酸结石：40%尿路结石急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，导致急性肾衰,痛风诊断1981年ACR标准,1 关节液中有特征性尿酸盐结晶，或 2 偏振光显微镜有尿酸盐痛风石，或 3 符合12 条中6条： 急性关节炎发作1次以上； 1天内炎症反应达到高峰； 单关节炎发作； 关节发红； 单侧第一跖趾关节肿
2、胀或疼痛；,痛风诊断1981年ACR标准,单侧跗骨关节炎发作； 可疑或证实的痛风石； 高尿酸血症； 影像学证实的不对称关节内肿胀； 影像学证实的不伴侵蚀的骨皮质下囊肿； 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,痛风诊断1985年Holmes标准,具备以下1条者： 滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象 关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者,痛风治疗,一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml 急性期： 秋水仙碱：较小剂量+NSAID 非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH 间歇期和慢性期： 排尿酸药
3、：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙 抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，600mg 无症状高尿酸血症： 一般不需治疗 需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效,2007年6月EULAR痛风指南,2007年6月发表于Ann Rheum Dis EULAR：欧洲13个国家的20位专家提出 以偱证医学为基础 检索数据库：Medline、EMBASE、CINAHL、SCI等近50多年来的文献,2007年EULAR痛风诊断,1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在612h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异 2、对于有典型
4、痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊 3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风 4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测,2007年EULAR痛风诊断,5、在痛风间歇期，在无症状的关节检测出MSU晶体可确诊痛风 6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养 7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常,20
5、07年EULAR痛风诊断,8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄360 mmol/l的患者在别嘌呤醇组明显减少(23%vs75%). 仅有2名预防性服用秋水仙碱或NSAID 结论: 慢性痛风的治疗经常不理想，很少与EULAR指南相符，很少患者调整生活方式,仅少数患者服用别嘌呤醇； 未使用别嘌呤醇患者常常有持续高尿酸血症，使用者也发现有高尿酸血症，提示其剂量可能需要超过每日300mg.,Ann Rheum Dis 2007,讨论: 别嘌呤醇使用患者，痛风控制也不理想，约10年的治疗周期内，1/3的服用别嘌呤醇的患者发作急性痛风 未发现患者对别嘌呤醇有明显的
6、高敏反应,2007年5月英国风湿学会（BSR）痛风指南,British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of GoutRheumatology 2007,2007 BSR-急性痛风治疗,(1) 制动受累关节(C) ，即时给予消炎止痛药治疗，持续12周 (A ）； (2) 无禁忌症时，可以选择口服最大剂量的起效迅速的NSAIDs (A)； (3) 存在消化道溃疡、出血或穿孔危险的患者，在正规使用NSAIDs和昔布类（如西乐葆
7、）同时，需使用胃保护剂(A)； (4) 秋水仙碱可有效地代替NSAIDs ，但起效慢于NSAIDs (A)；为减少副反应（特别是腹泻）的发生率，秋水仙碱的治疗剂量为0.5mg bdqds (C)；,2007 BSR-急性痛风治疗,(5) 别嘌呤醇在急性发作期不应使用 (B)，但对于已服用别嘌呤醇的患者,应继续服用，按常规处理急性发作(A) ； (6) 阿片类镇痛剂可作为辅助用药 (C)； (7) 关节内注射皮质激素对急性痛风性单关节炎高度有效(B) ，对于不能耐受NSAIDs或对其他治疗抵抗的患者，关节内注射、口服、肌注、静脉注射皮质激素是有效的 (A)； (8) 如果利尿药被用于治疗高血压，
8、应考虑换用其他降压药，但对于心衰患者，不应停用利尿药 (C).,2007 BSR- 饮食、生活方式、非药物治疗,(1)在体重超重患者，应尝试通过饮食控制达到理想体重 (B), 但应避免 crash dieting (B)和高蛋白、低碳水化合物(Atkins-type)饮食(C)； (2) 鼓励食用脱脂牛奶和/或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和樱桃 (B)； (3) 应限制高嘌呤饮食和红肉 (B)，避免食用肝、肾、贝类、虾蟹和酵母膏 (B), 限制总蛋白摄入量 (C)； (4) 痛风患者和有尿路结石病史的患者建议每日饮水大于2L (B) 并避免脱水 (C)；反复发作结石的患者应考虑使用枸橼酸钾(60
9、毫当量/天)碱化尿液 (B)；,2007 BSR- 饮食、生活方式、非药物治疗,(5) 酒精摄入应限制在每周小于21 unit (男)和14 unit (女) (B), 鼓励患者每周至少3天不饮酒(C)，淡啤酒、烈啤酒和高度葡萄酒最好避免 (C)； (6) 劝说患者不要在无医师指导下使用草药remedies (C)； (7) 抬高受累关节，暴露于凉爽的环境中 (C)，Bed cages (C) 和冰袋 (B) 可有效辅助治疗； (8) 避免关节外伤 (B) 和激烈的体育锻炼 (B) ，但鼓励适度的功能锻炼 (B).,2007 BSR-复发、间歇期和慢性痛风,(1) 血尿酸应控制低于300mol/l (C)； (2) 在uncomplicated痛风，如果1年内发作第二次或更多次，应开始使用降尿酸药物治疗(B)； (3) 痛风石(C)、肾功能不全(B)、尿酸石和痛风(B)、需要使用利尿剂(B)的患者应使用降尿酸药物 ； (4) 炎症控制12周后才能开始使用降尿酸药物 (C)； (5) 对于复发的uncomplicated 痛风的长期治疗正规方案为：别嘌呤醇起始量50100 mg/天，每数周增加50100 mg，如果必要需根据肾功能结果调整剂量，直到达到治疗目标 (血尿酸 300mol/l)，极量为900mg (B)；,
