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1、,医保、重疾介绍,平安人寿广东分公司,医疗保险、重疾保险专题,社会医疗保险与商业医疗保险,1.什么是社会保险,1.1 社会保险的定义,指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。,1.2 社会保险的种类,2.社会医疗保险的规则,2.1 医保参保对象,国企,事业单位,集体企业,外企,社会团体,2.2 缴费规则&帐户设置,2009年8月1日有重大改变,2.2 缴费规则&帐户设置,2.3 医保保障种类,基本医疗保险,重大疾病医疗保险,补充性医疗保险,公务员医疗补助,社会医疗补助,医疗
2、保障种类,2.4 医保保障范围,一般疾病门诊费用住院的医疗费用门诊特定项目的医疗费用,门诊特定项目,在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗； 患以下8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进行治疗：脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期；慢性阻塞性肺病急性发作；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。 患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗； 在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后，经市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗； 患血友病，在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。
3、,2.5 医保住院费报销规则,(住院总费用个人自费与自付费用起付标准)社保支付比例 =社保支付金额,社保住院治疗费用的支付方式,基本医疗保险的三个目录,根据国家药品监管局的医药目录，我国国产药品就达186829种，进口药8301种。医保用药在药品中的占比仅为1.8%。,1、药品目录（包括甲乙两类，其中乙类药品先自付5%后才能报）,基本医疗保险包含药品共3584种，其中甲类870种，乙类2714种。也就是说76%的药品，需要我们先自付一部分钱再报销。,注：以上资料来自广东医保局网站(2010年数据),注：以上资料来自广东医保局网站(2010年数据),2.5 医保住院费报销规则,社会医疗保险赔付的
4、部分,2.5 医保住院费报销规则,自付,起付标准,自付,3.医保规则在说什么,3.1 医保病人住院花费,广州市社保定点医疗机构 参保人医疗费用结算情况,3.1 医保病人住院花费,各级医院医保个人支付比例,三级医院,二级医院,一级医院,平均住院费 14000元/次/人 个人支付45%,平均住院费 7000元/次/人 个人支付33%,平均住院费 5000元/次/人 个人支付28%,3.2 医保病人入院、出院流程图,出院,3.3 住院治疗的注意事项,定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。住院治疗连续时间每超过9
5、0天的，须再支付一次起付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过180天的，须再支付一次起付标准。参保人出院带药，一般不超过7日药量。,3.4 社会医疗保险免赔责任,1. 自杀、自残（精神病人除外） 2. 斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害 3. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的 4. 工伤（包括其并发症及复发）及生育 5. 未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买 6. 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的 7. 按有关规定不予支付的其他情形,4.中国医疗现状直击,中国医疗行业现状直击,世界卫生组织(WHO)2009年世界卫生统计年鉴：,卫生部2009年我国卫生
6、事业发展情况简报：每千人口执业(助理)医师数由2008年1.58人增加到1.62人；每千人口注册护士数由2008年1.25人增加到1.30人；每千人口医院卫生院床位数由2008年2.83张增加到2.96张。,中国医疗行业现状直击,中国医疗行业现状直击,判断1：中国医疗资源极度短缺： 千人占有1.62名医生、1.30名护士、2.96张病床，近乎非洲落后国家水平。中国医疗资源增长缓慢： 3年来，千人占有增加0.22名医生，0.30名护士，0.76张病床。,中国医疗行业现状直击,世界卫生组织(WHO)2009年世界卫生统计年鉴：,卫生部2009年我国卫生事业发展情况简报：2009年全国卫生总费用预计
7、达16118.8亿元；人均卫生费用1192.2元，与上年比较，增长10.9%；卫生总费用占GDP比重达4.96%，与上年比较，增长0.13%。,中国医疗行业现状直击,判断2：中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家： 2006年美国GDP为中国4.5倍，其医疗费占比是中国的2.7倍。中国医疗费用增加超过收入增加的速度： 2009年中国GDP增长8%，医疗费用支出增长10.9%。,中国医疗行业现状直击,中国医疗行业现状直击,判断3：医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨： 药品、材料、检查仪器、手术器械飞速换代，新产品价格飞升。医药科技企业绑架了中国的医疗行业： 临床医生的学习、进修、会议均被医药科技企业
8、包办。,各地医保住院待遇北京,各地医保住院待遇上海,各地医保住院待遇广州,“社保只能是低水平的保，而不是“包”，实际上，我们是包不起的！”,医 保 的 局 限 性,1、社保目录内范围窄：药品仅占总药品的 1.8%；2、先进的检查、治疗、医疗器材不在社保目录内；3、统筹基金报销比例低:40-60%；4、重疾补助15万，由于医保是阶梯型报销，所以重疾补助金几乎没人能用到；5、进入个人帐户金额低。,5.商业医疗险价值何在,住院要花哪些钱？,床位,治疗,检查,药品,护理,营养,误工,报，还是不报 这是一个问题,可报销,部分报销,部分报销,部分报销,可以解决的问题,商保医疗对比社保的优势一、给付与补偿
9、二、长期住院带来收入损失（保障收入） 三、报销范围广（自费项目、后续治疗费用、责任支付） 四、保费豁免功能 五、可以保证后续治疗，改善工作环境,案例分析一,问题1：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花费6000元，其中自费及自付项目1000元； 问：社保统筹应支付多少？ 问：我司应赔付多少？,答：社保统筹支付=（6000-1000-1600）80%=2720元,答：我司理赔金=6000-1000-2720=2280元,案例分析二,问题2：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费10000元，
10、自费为1000元； 问：社保统筹应支付多少？ 问：我司应赔付多少？,答：社保统筹支付=（10000-1000-1600）80%=5920元,答：我司理赔金=10000-1000-5920=3080元？,每份保额3000元,重大疾病保险的意义,各年龄组预期寿命,各年龄组预期寿命,中国人的平均寿命,平均健康寿命60岁,10年,十年病痛从何而来,病 痛,医 药,误区！重疾险提供高额医疗费,误区！重疾险提供高额医疗费,误区！重疾险提供高额医疗费,环形痔疮吻合器,重大疾病保险的发展历程,南非外科医生 克里斯汀 巴纳德,首位成功实施了 心脏移植手术的医生,重大疾病保险的发展历程,重大疾病保险于1983年在
11、南非问世。 马里优斯.巴纳德医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。 为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。,重大疾病保险的发展历程,1986年后，英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，陆续引入重大疾病保险，并迅速发展。 1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险。 重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今。,中国保险行业协会 中国医师协会,保护消费者权益； 方便比较和选择重疾保险产品； 结合重疾保险发展和现
12、代医学进展； 借鉴国际经验。,共同制定疾病定义,重疾保险中必须包括六种疾病,1.恶性肿瘤 2.急性心肌梗塞 3.脑中风后遗症4.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）5.重大器官移植术或造血干细胞移植术6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）,其它疾病种类，可以选择使用。,冠状动脉搭桥术,红斑狼疮肾毒害,严重原发肺动脉高压,恶性葡萄胎,另有危及全身的重大疾病： 恶性肿瘤、 器官移植、 造血干细胞移植、 深度昏迷、 瘫痪、 严重阿莫尔兹海症、 严重帕金森病、 严重III度烧伤、 严重运动神经元病、 严重再生障碍性贫血、 严重多发性硬化症、 1型糖尿病,平安重疾险的保障范围,20年的辉煌 回
13、馈我们最值得感恩的人,平安重疾险保障范围（社保补充）,大病种类共计 30类 (470种）重疾： 恶性肿瘤 、 急性心肌梗死 、脑中风 、 重要器官移植 、 慢性肾功能衰竭末期（尿毒症）、 多发性硬化 、 失明 、 肢体缺失、瘫痪 、 帕金森氏病 、 I型糖尿病 、 肝病末期 、 原发性肺动脉高压 、 急性出血性坏死性胰腺炎 、 深度昏迷 、 良性脑肿瘤 、 再生障碍性贫血 、 急性重型肝炎（暴发性肝炎）、乙脑 、 严重烧伤 、冠状动脉搭桥术 、言语能力丧失 、失聪 、 主动脉手术 、心脏瓣膜置换术 、原发性心肌病 、肌萎缩性（脊髓）、侧索硬化症 、 重度颅脑损伤,这些大病共有470种，其中 癌
14、症：350种 心肌梗死：21种 脑中风：21种 良性脑瘤：40种 涵盖人体的所有器官,另外3类女性特有重疾： 侵蚀性葡萄胎 系统性红斑狼疮 女性妇科 （独一无二）,什么是重大疾病提前给付？,重疾保险,人寿保险,健康保险,重大疾病保险的价值,保证治疗持续的医疗费,保障生存质量的疗养金,保证治疗持续的医疗费,恶性肿瘤 重大器官移植术或造血干细胞移植术 侵袭性葡萄胎（或称恶性葡萄胎） 急性心梗 心脏瓣膜手术 冠状动脉搭桥术 主动脉手术 急性或亚急性重症肝炎 慢性肝功能衰竭失代偿期良性脑肿瘤严重III度烧伤重型再生障碍性贫血,侵犯破坏重要器官,心源性伤害,肝毒性伤害,脑源性伤害,体表保护破坏,血源性衰
15、竭,保障生存质量的疗养金,深度昏迷 瘫痪严重脑损伤 脑中风后遗症 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 严重阿尔兹海默病 严重帕金森病 多个肢体缺失 严重神经元病 严重的多发性硬化,生活完全不能自主,自主生活能力丧失,保障生存质量的疗养金,双耳失聪 双目失明 语言能力丧失严重原发性肺动脉高压 严重的原发性心肌病严重的I型糖尿病 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 系统性红斑狼疮并发严重的肾功能损害,生活功能受限,行动能力受限,需要持续治疗,常见重大疾病的发病率及治疗花费,1.恶性肿瘤人群中发病状况,20年来发病率：增加了69%； 发病人数由 90万200万/年；死亡率：增加了29.4%； 死亡人数1
16、50万/年WHO预测：到2020年，新发癌症人数将达1500万/年。广州乳癌发病率与10年前相比上升了37，成为女性的第一杀手。全国宫颈癌病人为13.5万/年。30岁左右者约占60，比10年前的发病年龄提早了近10岁。,常见重大疾病的发病率及治疗花费,广东地区发病率3040/10万人,直径5厘米以下的肝癌患者，5年的生存率高达70,肝癌住院手术费26万+术后化疗药物10万/年 肝移植手术费25万+术后10万/年药物维持（不包括肝脏费用）,常见重大疾病的发病率及治疗花费,中国发病率52/10万人,早期乳腺癌的治愈率可达90%,乳腺癌住院手术费19万+术后化疗药物10万/年,常见重大疾病的发病率及治疗花费,我国白血病的自然发病率3/10万人，与大气污染有关。,急性淋巴细胞白血病的临床治愈率已达到了7080%左右； 综合不同类型的白血病，其治愈率应该在60%左右。,
