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1、电子病历功能规范及分级 评价标准分析,2014-4-9 山西导通 薛文华,狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结） 广义：使用电子化处理医疗中的全部记录,什么是电子病历？,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”,电子病历与系统,HIMSS（Healthcare Information and Management Systems Society）
2、 医疗保健行业团体、非盈利性组织 美国医疗信息与管理系统学会，是美国医疗卫生领域中的一家会员制机构，专门负责领导、推动医疗卫生信息技术和管理系统的优化。,HIMSS的概念,HIMSS电子病历发展模型评价,关注的共享与对医疗的智能支持 关键医信息疗辅助部门的信息化支持：检查、检验、药品科室的信息化 医疗信息集成与一体化管理 CDR的建立 医疗过程信息闭环管理 评价内容以实现功能为基本指标 划分更多等级与比较的评价结果,CMS：EHR 推进激励计划 阶段1：数据采集和共享 阶段2：高级临床信息处理 阶段3：提升医疗服务产出 医务人员满足： 25个有效应用项目（15基本、5/10选择） 6个医疗质量
3、评估项目（3基本、3/38选择） 医院满足： 24个有效应用项目（14基本、5/10选择） 15个医疗质量评估项目,针对应用的评价,为什么要进行电子病历系统功能应用水平分级评价？,医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。 卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究。 CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定。,背景,全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 使
4、医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。,评价电子病历应用水平的目的,评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设 我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围 评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级 评价实施：医院自评+现场考察,评价侧重什么方面？,局部系统功能与应用的评估 考察每个具体项目的功能与应用情况 整体系统的评价 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性,评估方法,电子病历应用水平等级,应用水平的不同层次：,定量评价方法,功能评分：每个项目达到各级的条件 0级：未形成电
5、子病历系统 1级：初步数据采集 2级：部门内数据交换 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 5级：统一数据管理，病历书写智能化 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享,应用水平等级应达到的功能要求,0级：未形成电子病历系统 没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成。 1级：初步数据采集 局部：使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工复制文件等） 整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据，
6、并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象）,应用水平等级应达到的功能要求,2级：部门内数据交换 局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。部门之间的信息无法进行共享。 整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没有系统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预处理。,应用水平等级应达到的功能要求, 3级
7、：部门间数据交换（流程数据共享），初级医疗决策支持 局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。有至少1项自动检查规则。 整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则检查机制。,应用水平等级应达到的功能要求,4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的
8、决策支持或流程控制服务。 整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。,应用水平等级应达到的功能要求,5级：统一数据管理，病历书写智能化 局部：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统，所需要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。 整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能够在数据层面集成。临床医
9、生书写病历具有智能化工具，有智能化模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据。,应用水平等级应达到的功能要求,6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 局部：各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数据采集手段（如条形码、磁卡、IC卡、RFID等），计算机系统提供在线数据核查与管理。能够在业务处理中依据知识库进行信息检查，为医护人员提供全面、及时的提醒，减少医疗差错的发生概率。 整体：护理过程全面计算机记录，药物治疗实现闭环信息记录与管理，检查与检验实现全面（包括过程、标本等）数据跟踪。具备全院跨部门信息
10、构成的知识库（如业务规则检查、药物知识、诊断+体征+药物检查等）。实现临床路径与医嘱下达、医嘱执行的紧密结合。,应用水平等级应达到的功能要求,7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共享医疗信息，同时能够按照标准与其他医疗机构交换信息。可接收外部检查、治疗申请信息，可将医疗记录传送给外部医疗机构。能够将病人在各个机构产生的医疗记录、查体记录、个人健康记录数据抽取所需内容形成完整的电子病历。实现医疗与个人健康状况的连续记录。,确定考察评分项目,将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目。 不同的信息系统功能划分差异较大 使用标准环
11、节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响 各个项目的功能要求依据规范与标准 按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性。 本标准包括9个角色37个考察项目。 每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能。,病房医生：医嘱处理等7项 病房护士：医嘱执行、护理记录等3项 门诊医生：处方处理等7项 检查科室：检查预约与登记等4项 检验科室：标本处理等3项 治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项 医疗保障：血液、药品处理等4项 病历管理：病历质量控制 1项 电子病历基础：存储、安全等4项,标准医疗角色和项目,2011年11月开始进行首次电子病历应用水平分级评价，通过卫生部医院管理
12、研究所医疗数据采集平台进行在线数据填报，评价结果实时反馈与统计。 参加评级的共29个省的有178家医院，其中电子病历试点医院165家，非电子病历试点医院12家。,首批医院评估情况,总体评级情况,各级别分布情况,总体评级情况,总体得分情况,注：红色为标准分，绿色为平均分,总体评级情况,按规模各模块评级情况,注：以三个月出院病人为基准,总体评级情况,不同地域评级比较,总体评级情况,9个角色得分,总体评级情况,37个项目得分,总体评级情况,37个项目得分,部分功能发展较好，基本能够达到部门间数据交换和初级医疗决策支持的要求： 检验处理、病房医师、病房护士、病历质量控制等这些在医院中较早实施起来的系统
13、发展水平较高，平均得分已经在3.2分以上。 有些项目仍然相对落后，存在相对薄弱的环节： 手术麻醉信息系统、门诊病历系统、医疗保障系统。,电子病历发展的现状,优势： 医嘱执行 5级 处方、门诊检验检查、药品配置、药品配置、病历质控、容灾 4级 不足： 手术麻醉信息系统、知识库 0级 治疗记录、预约管理 1级 电子签名、配血管理、患者评估 2级,同煤总院评级案例,1-2级 - 病历书写、医嘱开立、执行（住院医生工作站） - 检验报告共享（实验室管理系统）手术登记安排（手术室管理系统）系统容灾GB/T209882级标准（异地备份）,医院缺什么？,3-4级门诊病历记录、检验检查报告（门诊医生站）输血科
14、管理（血库系统） - 检查申请预约（预约管理系统） - 符合DICOM标准的图像访问体系（PACS） - 标本流向全院共享（标本追朔系统）病历质控（医务科质控系统）入院评估（入院评估单）医嘱自动记录计费（医嘱自费）护理记录（护理病历）合理用药、配伍禁忌麻醉记录（手术麻醉系统）,医院缺什么？,5级以上 - 临床路径 - 临床知识库 - 集成视图 - 处方点评 - 标本追朔 - 电子签名 - 系统容灾GB/T20988 4级标准（实时异地数据复制、服务器、网络交换机双机热备）,医院缺什么？,护理医嘱 临床知识库、智能提醒 处方点评 标本追朔 电子签名 输血管理 病历归档、集成视图、统一身份认证、字典统一,我们的产品缺什么？,责任 勤奋 专业 创新,
