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1、ASA困难气道管理的最新指南 （2013版） Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway,困难气道的定义: 经过正规临床训练的麻醉医生面临的上呼吸道面罩通气困难或者气管插管困难，或者二者皆有。 与困难气道相关的主要不良事件包括（但不限于）：死亡、脑损伤、心跳呼吸骤停、不必要的外科气道、气道损伤和牙齿损
2、伤。,困难面罩通气或者声门上气道（supraglottic airway,SGA）通气,困难喉罩置入 困难喉镜暴露 困难气管插管 插管失败,困难面罩通气或者声门上气道（SGA）通气：,原因：面罩或者喉罩密封不佳，过多气体泄漏，或气体吸入或者呼出阻力大。通气不足：胸廓运动缺乏或不足，呼吸音缺乏或不足，听诊严重梗阻，紫绀，胃内气体进入或扩张，SPO2降低或不足，呼末CO2缺乏或不足，呼出气潮气量缺乏或不足，以及与低氧血症或者高碳酸血症相关的血流动力学变化（例如，高血压、心动过速或者心律失常）。,困难喉罩置入：在气管病变存在或者不存在时，喉罩的置入需要多次尝试。 困难喉镜暴露：在气管病变存在或者不存
3、在时，多次尝试仍不能看到声带的任何部分。 困难气管插管：在气管病变存在或者不存在时，气管插管需要多次尝试。 插管失败：多次尝试后气管插管置入失败。,ASA困难气道管理流程,评估气道,困难气道管理的基本准备,困难气道插管策略,随访,困难气道拔管策略,评估气道 1. 病人病史或者医疗记录中的某些特点可以提示可能存在的病史、手术和麻醉因素之前的手术、麻醉记录术前病人几个特点（如年龄、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、打鼾病史） 患有一系列获得性或者先天性疾病（如关节僵硬、退行性骨关节炎、声门下狭窄、异位甲状腺、扁桃体肥大、Treacher-Collins、Pierre Robin或者Down综合征） 专家和
4、ASA成员强烈建议：只要可行，就应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道历史的评估。,Treacher Collins综合征：颅面部发育不全，下颌短小,2.体格检查 非选择性病人的观察研究报道了一些解剖特点（如头颈部的体检）和困难气道可能性之间的联系 专家和ASA成员强烈建议，只要可行，就应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道体格检查。,体格检查项目 危险因素1. 上门牙长度。 相对长 2.正常咬合时上下门牙位置关系。 上颌前突 3. 主动前伸下颌时上下门牙位置关系 下门牙不能置于前 4. 上下切牙间距 少于3cm 5. 悬雍垂可视度 端坐位伸舌悬雍垂不可见6. 硬腭形状 高度弓形或很窄
5、 7. 下颌空间的顺应性 僵硬、肿物占据或者没有弹性 8. 甲颏间距 少于三横指 9. 颈部的长度 短 10. 颈部的粗细 粗 11. 头颈部活动范围 低头时下巴不能碰到胸廓或不能后仰,3 额外的评估某些诊断性检查（比如，平片、CT、透视）可以确诊一系列困难气道患者的先天性或者获得性病变 文献并不支持把特异性诊断检查作为困难气道评估中的常规筛选工具。 专家和ASA成员强烈建议，额外的评估可以用于一些病人来识别困难气道存在的可能性。,困难气道管理的基本准备,专家和ASA成员强烈建议 （1）困难气道管理的设备到位（如，便携式气道管理工具箱）。至少有一个便携管理箱可用。 （2）告知患者（或授权委托人
6、）其存在已知的或者潜在的困难气道，及其风险、程序 （3）确定至少有另一名医师在场，在困难气道管理中随时可以作为助手 （4）在开始困难气道管理之前面罩预吸氧（3min优于1min） （5）在困难气道管理的整个过程中积极把握每个可以供氧的机会。,推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，2013版指南中为： 不同设计类型的硬质喉镜片；硬质光纤喉镜。 2. 可视喉镜。 3. 各个型号的气管内导管。 4. 气管内导管引导物；硬质管芯、换管器、光棒，专门用来控制气管内导管远端的压舌板。 5. 声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提供无创气道以便于通气插管）。 6. 软式纤支镜插管设备。 7. 适于
7、处理紧急气道的有创气道设备。 8. 呼出气体CO2分析仪。,困难气道插管策略诱导之前的预计划策略应该包括应对困难气道的多种帮助插管的干预措施。帮助管理困难气道的非侵入性干预措施包括，但不限于 （1）清醒插管 （2）可视喉镜 （3）插管导丝或者换管器 （4）通气用的声门上设备（如，喉罩，喉导管） （5）插管用的声门上设备（如，插管型喉罩） （6）不同设计和外形的硬质喉镜镜片 （7）纤维光导喉镜 （8）可视导丝或者可视光杖。,（1）清醒插管 观察性研究的结果表明，清醒的纤支镜插管在困难气道患者中的88-100%是成功的。应用其他方法（如，盲插、通过声门上设备插管，光学引导插管）清醒插管的病例报道也
8、报道了困难气道患者的成功经验,清醒插管,非侵入性气道插管,侵入性气道,成功,失败,停手术,考虑其他方案,侵入性气道,其他方案包括（不限于）：声门上气道麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻浸润，或神经阻滞麻醉。这些方法通常也需要面罩通气无障碍，故实际应用价值有限 侵入性气道包括：外科或经皮气道，高频喷射通气和逆行插管,（2）可视喉镜帮助的喉镜暴露随机对照试验的Meta分析对照了可疑或者拟定困难气道患者中的可视喉镜喉镜暴露与直接喉镜暴露，可视喉镜下声门暴露更佳、插管成功几率更高以及首次尝试成功几率更高。插管时间、气道损伤、嘴唇/口腔损伤、牙齿损伤或者咽喉损伤之间的差别并无报道。并无发现二者颈椎弯曲度之间的
9、差别,（3）插管导丝或者气管导管交换芯观察研究报道使用插管导丝时困难气道病人插管成功率在78-100% 插管导丝需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在级时。可先行插入插管导丝，确定导丝在气管内后，沿导丝导入气管导管。,可通气性气管导管交换芯：交换芯的尾端配备有与其内径相适应的标准通气系统接头，交换芯前端呈开口状，并在前端管壁的四周预制有7个直径为2mm的通气孔。与目前临床应用的气管导管交换芯相比较，该产品具有以下的优点： 能够与通气环路、给氧管道和高频呼吸机相连接进行给氧或通气。 质地适中，推送气管导管顺利，临床应用成功率高（100%）。 对气管损伤轻微。,（4）用于通气的声门上设备 应用喉罩可以维
10、持或者恢复成年困难气道患者的通气；两个观察性研究报道将喉罩用于儿童困难气道患者时，缺氧（SpO290%）的发生率是0-6% 比较喉罩与面罩的随机对照试验仅限于非困难气道的患者。一个观察性研究报道，在不能面罩通气或者插管的患者中，94.1%可通过喉罩获得成功通气,困难气道患者喉罩使用的并发症包括支气管痉挛、吞咽困难、呼吸道梗阻、喉神经损伤、水肿、舌下神经瘫痪,（5）用于插管的声门上设备：插管型喉罩（ILMA） 多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。 置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。 盲插ILMA不需要手指置入口腔内。,置入程序：将病人头处于正中位
11、。将ILMA顺着病人的上切牙后面以一定弧形沿着硬、软腭推进，到位后，气囊充气，接呼吸机，待证实位置正确后，将润滑了的Brain气管导管（最大为8.0mm内径的导管）经ILMA插入气管内，并将导管气囊充气。一旦位置正确，放掉通气罩气体，折掉气管导管之接头，拔除ILMA。 重新接上气管导管接头，并与麻醉机相接。 固定气管导管和口塞。,（6）有不同设计和型号的硬质喉镜镜片 观察性研究显示，使用不同设计的合适的喉镜镜片可以促进声门暴露，帮助困难气道患者成功插管,（7）光纤引导的气管插管 观察性研究报道困难气道患者光纤插管成功率可达87-100%,（8）光导或光棒观察性研究报道了应用光导或者光棒于困难气
12、道患者时插管成功率为96.8-100% 光棒前端有一光源，插管时不需要喉镜显露声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端，诱导后直接将光棒植入喉部，光棒到达喉结下正中，光斑集中最亮时植入气管导管。,插管成功的确认观察性研究报道CO2曲线或者呼末CO2监测可以在88.5-100%的困难气道患者中确认气管插管,专家和ASA成员强烈建议: 麻醉医生应该对困难气道的气管插管有一个预计划。策略部分依赖于预期手术、患者情况、麻醉医生的技术和习惯。 制定首选计划时必须评估可能单独或一起出现的六个基本问题的可能性和预期临床影响： （1）患者合作或同意的困难 （2）面罩通气困难 （3）声门上
13、气道置入困难 （4）困难喉镜暴露 （5）困难插管 （6）困难外科气道建立,评估相关的临床益处和四个基本处理措施的可行性： （1）清醒插管&全麻诱导后插管 （2）非侵入性技术&侵入性技术（如外科气道或者经皮气道）作为插管的最初方法 （3）可视喉镜作为插管首选方法 （4）保留自主呼吸&去除自主呼吸。,插管计划还应包括首选方法失败或者不可行时的替代方案。,困难气管插管技术： 清醒插管 盲插（经口或经鼻） 可视喉镜插管 插管导丝 声门上气道作为插管工具 不同设计、型号的喉镜片 光杖 纤支镜,困难通气技术： 气管内喷射 有创气道 声门上气道 口咽通气道/鼻咽通气道 硬质通气支气管镜 双人面罩通气,不合作
14、的或者儿科患者可能会限制困难气道管理的选择，尤其是与清醒插管有关的。这些患者中的气道管理可能需要一种在合作患者中不被视为首选的方法（如全麻诱导后插管） 。手术的进行采用局麻或者神经阻滞可能提供一种困难气道直接管理的替代策略，但是这种方法不代表困难气道管理的明确方案，它也不能排除困难气道插管预方案的需要。使用CO2曲线或者呼末CO2测定确定气管插管。,全麻诱导后插管,成功,失败 （从这一点考虑：1、寻求帮助；2、恢复自主呼吸；3、唤醒病人）,充足的面罩通气,面罩通气不足,考虑或尝试 SGA（声门上气道）,SGA 通气充足,SGA 通气不足,非紧急气道 (通气充足，插管失败),插管替代方法,成功插
15、管,多次尝试后失败,紧急气道 （通气不足，插管失败）,寻求帮助,紧急非侵入式气道通气,如果面罩通气和SGA通气都失败,成功通气,失败,紧急侵入性气道,侵入性气道,考虑其它方案,唤醒病人,困难气道拔管策略麻醉医生应该有困难气道拔管的预计划策略。策略部分取决于手术、患者情况、麻醉医生的技术和习惯。建议的拔管策略包括以下考虑：（1）清醒拔管&意识恢复前拔管的相对益处；（2）可能对拔管后病人通气产生副作用的常见临床因素；（3）病人拔管后不能维持足够通气量的气道管理计划；（4）可以作为快速再插管引导的器械的短期使用。,随访 专家建议：（1）麻醉医生应该记录困难气道的发生和性质于病历中。描述遇到的气道困难以及所使用的不同气道管理方法。 （2）应该告知患者或授权委托人所遇到的困难气道。 （3）应该评估和随访病人困难气道处理的潜在并发症，并且告知患者其症状和体征。,
