病历中深反射亢进书写规范

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1、病历中深反射亢进书写规范病历中深反射亢进书写规范篇一：住院大病历书写的内容与要求住院大病历书写的内容与要求 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其

2、发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 举例： 主诉 反复上腹痛 20 年，加重 2 月，伴黑便一次。 现病史 1969 年冬开始出现上腹正中隐

3、痛，常在饭后2 小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续 23 周。以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用胃炎干糖浆，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985 年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989 年 11 月在医院行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎” ，今年 3 月上腹痛加重，服胃炎干糖浆无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月 22

4、 日解柏油样软便一次，量约 200g，无头昏、冷汗，呕血，在本院门诊治疗，用药雷尼替丁 后次日粪色转黄，但疼痛缓解不明显。近来体重无明显减轻。今来本院门诊，要求规范治疗入院。近二日大便未解，尿色不黄。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 举例： 平素身体健康。3 岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后 5周痊愈。9 岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认心脏，肝脏，肾脏重要疾病史；否认外伤手术史；否认药物过敏史；否认输血史；否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。 (五)个人史，婚育史、月经史

5、，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 举例：出生原籍，1952 年入伍后初 4 年经常在野外宿营。35岁来三门，至今未去外地。无疫水，疫源地接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。吸烟近 40 年，每日20 支，近 10 年已少吸，戒烟 2 年。喜饮酒，每日约100ml，近 2 年来少饮。担任琴师 20 年，有长期松香接触史。1996 年退休。妻健在。否认冶游史。性格开朗。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间

6、隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 举例： 30 岁结婚，丈夫体健，夫妻和睦。婚后生育二个儿子，一个女儿。 13，45/30，XX 年 2 月 1 日 平素月经量无异常，白带无异常，无痛经史。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 举例： 父 64 岁，健在。母 60 岁，有高血压病史 10 多年，最高达 200/130mmHg。兄妹各一，均健康。否认家族有高血压，糖尿病等有遗传倾向疾病史。 （六）体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序

7、进行（儿童应依儿科常规执行） ；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。 一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重） ；发育（正常、异常、欠佳） ；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖） ；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等） ；面色（如红润、晦暗等） ；表情（焦虑、痛苦、慢性病容） ；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否） ，检查时是否合作等。 皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白） ，弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。 淋巴结全身或局部

8、表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 头部 头颅大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应） ，视野及视力（粗测） 。必要时眼底检查。 耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测） 。 鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有

9、无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌 质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。颈部是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。 胸部 胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳 房大小，皮肤性状：有无红

10、肿、桔皮样外观、压痛、肿块等） 。 肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音） ，肺下界位置及呼吸移动度。 听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失） ，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度） 。 叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的 cm 数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 质和强度，有

11、无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。 触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的 cm 数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。 胆囊可否触及，大小，有无压痛。 脾脏可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘 cm 数

12、（垂直径AB 及最大斜径 AC） ，仰卧及侧卧时脾移动度。 肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以 cm 计） ，肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。 听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度； 有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁

13、协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。 神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 （七）专科情况 应系统，重点突出、详尽、真实描写该专科有关体征。具体参见各专科病历书写要求。 外科系统各

14、专科情况书写举例。 普通外科外科专科情况 举例： 视诊：腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊：全腹柔软,肝、脾肋下未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。 叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，肝区叩击痛+。无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。 全身检查的阳性体征跟后书写。 神经外科专科检查 举例： 精神状况： 意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。 无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。 颅神经 1嗅神经 双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

15、2视神经 右眼失明，左眼远视力。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例 1：4。 3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔 ，对光反应直接灵敏，间接消失。 4.三叉神经 感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。医学全在 线 5.面神经 两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提

16、眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前 2/3 味觉存在。6.听神经 耳蜗神经 Rinne 试验双侧气导骨导，Weber 试验居中，前庭功能正常。 7 .舌咽、迷走神经发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。 8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。 9.舌下神经 伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。运动功能检查： 全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为 V 级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。 感觉功能检查： 全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。 反射功能检查： 浅反射：腹壁反射左、右+，跖反射左、右+肛门反射+。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右+，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski 征,Op