革兰阳性菌所致院内获得性肺炎诊疗进展

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1、革兰阳性菌所致院内获得性肺炎 诊疗进展,中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂,美国革兰阳性菌的耐药变迁,N Engl J Med 2003;348:1546-54.,G+菌中最常见的金葡菌的耐药日益升高 MRSA是临床重点监测的耐药菌,2004-2006年美国ZAPPS/LEADER监测项目结果显示1-5,1. Jones RN et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87；2. Ross JE et al. Int J Antimicrob Agents. 2007;29:295-301 3. Jones RN et al. Diagn Micr

2、obiol Infect Dis. 2007 ;59:199-209；4.Draghi DC et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:5024-32 5.Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;59:309-17.,CDC最受关注的TOP 10课题 MRSA 3rd 糖尿病 8th 肿瘤 9th 肥胖 10th,定义,医院获得性肺炎（HAP） 入院48小时或以上发生的肺炎 入院时无气管插管 包括在病房或由于病情较重需要ICU处理的患者 呼吸机相关性肺炎（VAP） 气管插管4872小时后发生

3、的肺炎 SHAP患者需要插管者虽然不属于这一定义，应按VAP患者进行管理,Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,定义,卫生保健相关性肺炎（HCAP） 发生肺炎前90天内曾因感染性疾病住院2天或以上患者 住护理院或接受长期医疗设备的患者 近期接受静脉内抗生素治疗的患者 接受化疗的患者 30天内伤口感染接受处理的患者 去过医院或血透诊所的患者,Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,亚洲国家的HAP病原学研究,* Philippine

4、s: VAP data,Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,MRSA导致的肺部感染预后不佳,MRSA感染死亡率(%),MRSA导致肺部感染患者死亡率达40左右,1,2,1.吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-416 2 .Wahara T et al. Chest 1994;105:826831,28/64,12/32,为什么MRSA感染的病死率高?,MRSA 和 MSSA毒力相同，感染类型相似： 病情严重且进展迅速 主要的毒力来自： 荚膜防止被吞噬 表面蛋白有助于细菌的黏附，寄殖在邻

5、近细胞 不同的毒素：细胞毒，化脓毒素，肠毒素 不同的酶：蛋白酶，酯酶，凝固酶,为什么MRSA感染的病死率高?,病人往往接受侵袭性治疗措施： ICU 机械通气 接受复杂的手术治疗 老年病人 住院时间长 有MRSA寄殖 有感染的危险 免疫抑制病人： 血液透析、粒细胞减少、糖尿病和肿瘤等,为什么MRSA感染的病死率高?,有时实验室忽视了 MRSA 的检测 治疗延误 一线治疗不合理： 所用抗生素不合适 用药剂量不当,1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624.

6、3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,a 研究使用了名词“不充分治疗”,0,10,20,30,40,50,60,70,80,菌血症,社

7、区获得性-,菌血症,金葡菌,菌血症,呼吸机相关,肺炎,病死率(患者% ),正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,P, .001,1a,3,P, .05,P,= .02,2,4a,P =,.02,不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响,不恰当初始治疗使死亡率上升 研究显示， 不恰当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-4,不恰当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感5,1. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.,0,5,10,15

8、,20,25,30,35,40,45,菌血症1,呼吸机相关肺炎2,病死率 (患者的%),早期治疗,延误治疗,P,= .05,P, .01,金葡菌,延误正确的抗菌治疗导致病死率上升,早期12.5h 晚期28.6h 2,“延迟”、“及早” 分界点为44.5h 1,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 黄金6小时,Crit Care Med 2006; 34:15891596,重症感染: 升阶梯疗法导致高死亡率,Clinical Characteristics and Treatm

9、ent Patterns Among Pats With VAP,Marin H. Kollef. CHEST 2006; 129:12101218,铜绿假单胞菌,金葡菌,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式

10、监狱 军营 免疫功能低下 某些体育运动共用器械/毛巾 吸毒,1. MRSA Infection. MayoC 2007. http:/ 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,经验性治疗: 晚发或存在MDR病原菌感染 HAP治疗指南（2005 ATS/ID

11、SA ）,*万古霉素的谷浓度必须达到：15-20 g/mL,Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,利奈唑胺 VS 万古霉素：治疗MRSA院内肺炎 临床治愈率和存活率比较随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析,P = 0.21,患者生存率(%),P = 0.13,(424/524),(385/495),(131/168),(121/171),(54/85),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA肺炎,(60/75),斯沃治疗MRSA院内肺炎： 生存率显著高于万古霉素,P = 0.025,Wunderink R.et al. Chest.

12、2003;124:1789-97.,P=0.025,80.0%,63.5%,患者生存率(%),诊断后天数,斯沃治疗MRSA院内肺炎： 生存率较万古霉素提高16.5%,Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.,(54/85),(60/75),Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,利奈唑胺 VS 万古霉素：治疗G+菌呼吸机相关 性肺炎的临床治愈率和存活率比较随机、双盲、多中心、对照、前瞻性研究，进行的回顾性分析,斯沃,万古霉素,细菌清除率(%),P = 0.067,P = 0.091

13、,P = 0.001,(63/128),(44/112),(41/90),(31/93),(23/38),(8/35),斯沃治疗MRSA呼吸机相关肺炎的： 细菌清除率较万古霉素提高37.6%,Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,斯沃治疗MRSA呼吸机相关肺炎： 生存率显著高于万古霉素,与万古霉素组比较，斯沃治疗组的患者生存率提高22.4%,斯沃,万古霉素,患者生存率(%),P = 0.02,(108/134) (92/130),(86/110) (78/111),(37/44) (29/47),P = 0.07,P = 0

14、.19,G+ VAP,金黄色葡萄球菌 VAP,MRSA VAP,P = 0.15,VAP,(223/282) (193/262),Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,小结：斯沃治疗MRSA肺炎获益,MRSA所致院内肺炎患者： 生存率提高16.5%； 较万古霉素治疗，即每6个患者多存活1个 MRSA所致呼吸机相关肺炎（VAP）患者 生存率提高22.4%； 较万古霉素治疗，即每5个患者多存活1个,Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,万古霉素疗效较差的可能原因之一 感染部位（肺部）浓度不足,危重的病情更会导致万古霉素的肺部穿透下降 血流动力学、肾脏功能不稳定 药物分布容积增大,若不得不增加万古霉素剂量 需更密切监测血药浓度并平衡肾毒性和疗效,Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,药代动力学研究提示，万古霉素在 肺组织浓度仅血清浓度40%,甚至更少 上皮细胞衬液浓度仅血清浓度的10,M crucianiet al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869,