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1、血液透析的若干问题,*医院肾病内科,上篇-血液透析中心静脉导管护理 下篇-血液透析抗凝剂的应用,一、中心静脉留置导管的护理,固定 导管使用前的处理 导管使用后的处理 留置时间,固定,导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏 敷料最长可保留一周 南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次,导管使用前的处理,抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块 禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞 导管凝血：尿激酶5000单位加NS3ml稀释，从肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出 经以上处理，扔不畅，需拔管,治疗结束，生理盐水冲净导管内血液 两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水,导管使用后的处
2、理,留置时间,股静脉置管48-72小时，精心护理，可使用2周以上 锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周,二、中心静脉导管并发症及处理,急性并发症 急性并发症的预防 远期并发症,急性并发症,出血 原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁 误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂 锁骨下误穿动脉时，易致血胸 颈内静脉误穿，压迫止血易控制 心律失常 原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜 心律失常多为一过性，不需要药物治疗,急性并发症的预防,术者熟练操作 先用7号针试穿 导管脱出在导丝引导下送回血管 置管后X线检查 所有操作护士和患者均应带口罩 静脉置管时间不过长（颈内3周）
3、,远期并发症,血栓形成和血管狭窄 导管功能障碍 感染,血栓形成和血管狭窄,锁骨下发生率最高 与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关 血栓与感染发生率正相关 强调早期诊断、早期治疗 血栓形成几周后，治疗效果差 抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落,导管功能障碍,主要与留置时间有关 表现为血流量不足或没有回血 导管使用2周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关,导管功能障碍,导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管 怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓,感染,最主要最常见的并发症 发生率随导管留置时间延长而增高
4、 感染途径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体 致病菌：G+球菌-金葡菌和表皮葡萄球菌，也有G-菌，院内感染为耐药菌,感染表现及诊断,临床表现：置管处皮肤感染 诊断：患者发冷、高热、寒战 外周血培养真阳性率36%-38% 导管尖端培养和血培养菌种一致确诊 皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断,感染治疗,先抗感染治疗，无需拔管 有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长 静脉造影附壁血栓-拔管+抗生素+抗凝 新近形成血栓-尿激酶5000u/ml，链激酶2500u/ml，30min后抽出，可重复,感染拔管指征,体温超过38未找到其他发热原因 血培养阳性，排除污染的可能性 原位导管减少置管风险，但警惕肺栓
5、塞和感染扩散,感染的预防和护理,置管时：仔细消毒皮肤，先0.2%“84”，再0.5%碘伏，医生穿手术衣，手套等 局部换药每天或隔日1次 清洁干燥的密闭敷料可使用1周 干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率 正确处理透析循环通路及其他管道,下篇-血液透析抗凝剂的应用,最新欧洲血液透析指南解读-血液透析与抗凝,为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 （证据水平：B级）,指南-无出血倾向患者HD抗凝,无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且
6、治疗效果相当（证据水平：A级） 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）,指南-出血倾向患者HD抗凝,出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。 （证据水平：A级）,指南-肝素诱导血小板减少症,HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。 （证据水平：A级）,指南-肝素副作用,如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝 （证据水平：B级）,肝素过敏反应及并发症,肝素过敏反
7、应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹 肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病生基础,体外循环与凝血,体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性,血浆蛋白附着,血小板黏附、聚集,产生血栓素A2， 激活凝血级联反应,凝血,凝血机制,内源性凝血途径：激活到X被激活的过程，包括因子、Ca2+
8、 、PK、HMWK 外源性凝血途径:因子的释放到因子被激活的过程，包括因子、和Ca2+ 共同凝血途径:因子的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子、Ca2+,体外循环促进凝血的因素,低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡,透析器预冲 透析器中留有气泡 肝素输注管路未预冲 或预冲不充分,操作过程引起凝血的因素,肝素应用 首剂量不足 肝素泵设置不正确 肝素泵启动延迟 肝素管路上的夹子未打开 给首剂量后全身肝素化时间不足,血管通路 穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足 穿刺针或止血带位置不佳引起管
9、路再循环 由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流,体外循环凝血征象,血液发黑 透析器中有阴影或黑色条文 动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成 血液迅速充满传感监测器 透析器动脉端出现凝血 透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分,理想的抗凝剂的特点,1 用量小，维持体外循环有效时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于滤器内 6 监测简便易行，适合床边使用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药,各种抗凝法的比较,肝素,从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物 与内皮细胞、噬细胞和血浆蛋白
10、相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子） 半衰期378min，透析患者60-90min,肝素的抗凝机制,抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,与AT-III结合后大大加强了AT-III抑制凝血因子的作用 肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用,肝素,AT-III,A P T T,P T,肝素抗凝技术的监测,肝素抗凝法,全身肝素化法 小剂量肝素法 边缘肝素化法 低分子肝素化法 体外肝素化法 无肝素透析,一、全身肝素化法,首量0.5-1.0mg/Kg，从静脉端注入体内 追加量5-10mg/h 监
11、测APTT 透析结束前30-60min停止使用 过量时鱼精蛋白中和 缺点-出血、药动学多变、PLT减少,二、小剂量肝素化法,透析开始负荷量0.1-0.2mg/Kg 随后0.2mg/（hKg）连续注入，直至血液透析结束 出血危险性低于全身肝素化,三、边缘肝素化法,首量0.5-0.7mg/Kg，从静脉端注入体内 自动注射泵5-7mg/h 保持凝血时间30min以上，或APTT100s左右,四、低分子肝素化法,ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会） 指南明确指出: “LMWH安全性良好、疗效可靠、使用方便，LMWH比普通肝素更适宜血透”,LMWH的抗凝机制,通过抗凝血酶(AT-)介导抗
12、a活性 对a因子的抑制减弱甚至消失 LMWH的抗a活性仅占其药理作用的20-30 70-80的药理作用为非AT-的介导作用，如调节血管内皮细胞、释放内源性组织因子途径抑制物(TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)等,LMWH药代动力学和药理作用,平均40008000道尔顿为标准制备 每一种LMWH之间都存在分子量及结构的差异 每一种LMWH都具有其个体特征以及剂量、时间依赖性的抗血栓、抗凝作用和出血的副作用,LMWH药代动力学和药理作用,与血浆蛋白，清除慢，属于非剂量依赖性清除 半衰期长，一次给药基本可满足透析要求 抗栓作用明显强于抗凝作用，一般抗Xa与抗a的比例为2-4:1；故出血
13、的危险性减小,LMWH具有明显的抗血栓作用,与AT-结合后只抑制a因子 与a因子前凝血酶原复合物的磷脂结合后，对a因子的抑制增强 LMWH能引起血管内皮细胞释放TFPI、t-PA,LWMH对鱼精蛋白的中和指数,LMWH在药物过量时引起的凝血时间延长也可以被鱼精蛋白中和，但只能中和抗a因子活性的25-50，而且每一种LMWH都有其特定的鱼精蛋白中和指数,给药方法,一次给予即在血液透析开始前由动脉端或静脉端一次性注射LMWH需要量 分次给予是在透析开始前由动脉端或静脉端给予一个首次量，再静脉连续输注所需的维持量 有出血倾向的患者最好分次给药，以保持抗a活性和APTT的稳定,给药剂量,出血风险低 首
14、量3000-4000u 维持量750u/h 或单次首量5000u，不追加,普通肝素的缺点 低分子肝素优点,易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成， 促进骨吸收 影响脂质代谢 干扰血小板功能,不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小,五、体外肝素化法,围手术期、轻度出血、心包炎 透析器前输入肝素，剂量5-50u/kg/h 透析器后输入鱼精蛋白拮抗(0.751.5) 体外循环凝血时间延长30min， APTT、WBPTT延长5080% 体内凝血时间：不延长 目前已经被其他方式取代,六、无肝素透析,含肝素5000u/L的生理盐水预冲透析器及管路10-15min 血流量保持在250-300ml/min 每隔15-30min用100-200ml生理盐水冲洗透析器，同时关闭血液通路，提高跨膜压 HD中避免血液管道中输血,心包炎 近期外科手术，有出血风险 凝血系统疾病 血小板减少 颅内出血 活动性出血,无肝素透析适应症,小结,多环节注意透析管路感染，有拔管指征应坚决拔管 普通肝素首量0.5-1.0mg/Kg，追加量5-10mg/h 低分子肝素首量3000-4000u，维持量750u/h；或单次首量5000u，不追加,谢谢!,
