跟骨骨折诊断与治疗

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1、跟骨骨折,徐医附院 袁泉 2017-6-3,目录,概述及解剖 影像学 机制及分型 治疗,概述,跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关节)的对合情况等等。 跟骨骨折治疗困难，预后差。,一、应用解剖 1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60%的重量。,足底负重点,内侧纵弓,足横弓,外侧纵弓,足底负重弓示意图,2.足部的负重弓,3.跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足部出现跖屈动作。,跟腱,跟骨结节,解剖,外

2、侧,跟骨结节,跗骨窦,距骨,内侧,解剖,载距突,距骨,背面,跖面,解剖,前面,后面,解剖,跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过,跟骨底面观,跟骨内侧面观,跟舟韧带,上关节面有三个部分和距骨形成关节；后关节面是最大的关节部分，承受了主要的身体重量。中关节面位于前内侧的载距突上。前关节面和中关节面常融合在一起。,跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦,解剖形态学,关节 距下关节(距、跟后关节面组成),解剖,关节 跟骰关节,解剖,解剖,跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面) 最重要的就是两个角度:Bohler

3、s角 Gissanes角,Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。 Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。 Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。 Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。 Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。,2018/10/13,18,Bohlers角:缩小、消失或反角反映后关节面的塌陷Gissans角:反映跟距关节内骨折的严重程度,解

4、剖,腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。 跟腱附着于跟骨后结节,解剖,2018/10/13,20,影像学检查,X线摄片体位：侧位、轴位、Broden位片 CT检查 可详细了解关节面的损伤严重程度； 关节内骨折块的大小移位方向 三维重建可详细描述折端每一个组成部分的移位指导制定术前计划,WANGBIN,认识关节结节角（bohler角）意义,构成足弓后臂，弹簧作用,维持足够跖屈的力量,骨折整复标准,侧位,影像学,C跟骨的长度,B跟骨高度,A足的绝对高度,侧位,影像学,侧位片,关节塌陷骨折 白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。 红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。,

5、2018/10/13,25,中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构 中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。,2018/10/13,26,侧位片,前后位片,从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节面,2018/10/13,27,Harris 轴位片,Harris 轴位片足位于背伸位向头端呈45角拍摄而成。 可以从Harris 轴位片上观测到跟骨关节面的平整情况，并能观察跟骨高度的丢失、宽度的增加及跟骨结节骨折的成角情况。,2018/10/13,28,Harris 轴位片,初级骨折线 内侧粉碎骨折 关节内骨折 跟骨结节内翻畸形,2018/10/13,29,轴

6、位(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度),影像学,Brodens位X-Ray片 指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10、20、30、 40摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。 观察距下关节后关节面 ,必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。,CT,30半冠状位CT。 后关节面的粉碎性骨折，关节面台阶形成，骨折块旋转、分离。 跟骨结节的楔形挤压作用使关节面分离。 外侧壁爆裂,2018/10/13,32,影像学,CT 1. 冠状位 a.观察距下关节损伤情况b.跟骨的宽度及短缩的程度c.跟骨外

7、侧壁的完整度d.外侧壁有无和外踝发生撞击,影像学,CT2. 水平面（和足底平行）a. 观察跟骰关节，后关节面的前下部分及载距突的相关信息b. 明确跟骨原发性或继发性损伤,CT3. 矢状位 a、跟骨前、中关节面损伤情况 b、 跟骨倾角的减少 c、关节面损伤的程度和类型,影像学,损伤机制,关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。 关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。,损伤机制,传达暴力所致： 从高处坠下，足跟着地，身体重力传至跟骨，造成骨折；,传达暴力所致骨折示意图,暴力性质,剪切应力 压缩应力,跟骨增宽（剪切力）,跟骨高

8、度丢失（垂直暴力）,向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力 产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外） 初级骨折线从后内到前外侧,亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。,撕脱骨折示意图,分型,关节外骨折 关节内骨折 Essex-Lopresti分型 Sanders分型,2018/10/13,41,关节外骨折,不累及后关节面 占所有跟骨骨折的25%-30%,2018/10/13,42,前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（Bifurcate Ligment) 和骨间韧带（interosseous ligaments），进而导致撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前足外展导致的跟骰关节

9、的挤压。注意和外踝扭伤鉴别，侧位片和斜位片可鉴别。,2018/10/13,43,关节外骨折,跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发生于糖尿病人或骨质疏松的病人。偶尔可发生于直接暴力损伤。从侧位片上可观察到。 “鸟嘴形” 骨折 内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，从轴位片可观察到。 载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重内翻。经常和内踝扭伤相混淆，可在轴位片上进行鉴别。 跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler角变小但后关节面未受累。,2018/10/13,44,跟骨结节横行 骨折X线示意,跟骨结节横行骨折模

10、式图,跟骨结节纵行骨折模式图,不波及跟距关节面骨折,骨折移位不大，结节关节角改变不大,波及跟距关节面的骨折,外侧跟距关节塌陷骨折,全部跟距关节面塌陷骨折此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。,波及跟距关节面骨折,骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎,Essex-Lopresti 分型,初级骨折线 距骨的后外侧缘从跟骨后关节面斜行裂开跟骨。骨折线从前外侧的Gissane角处或跟骰关节处开始向后内。 产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外） 前内

11、骨折块很少粉碎，并通过三角韧带和骨间韧带固定在距骨上 后外侧骨折块通常在跟骨外上方粉碎并移位，导致后关节面的不平整，并产生跟骨短缩和增宽。,2018/10/13,50,Essex-Lopresti 分型,次级骨折线 持续的压缩暴力，导致额外的粉碎骨折，产生后关节面的侧方骨块并从跟骨结节上分离。 舌形骨折：次级骨折线从关节面下向后延伸至跟骨结节。 关节塌陷：次级骨折线刚好延伸至关节面的后方。,2018/10/13,51,Essex-Lopresti 分型,持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的后外缘可使游离的后关节面外侧

12、骨块压缩至跟骨结节中，最大旋转角度达90。这导致跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一步导致其他的骨折线。,2018/10/13,52,Essex-Lopresti 分型,A-C关节塌陷 D-F 舌形骨折,关节内骨折 关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广泛的Sanders CT分型 它是根据冠状面CT片上距下关节面的骨折类型来分类,机制及分型,距下关节4个骨折块的划分,Sanders分型,跟骨骨折的Sanders CT分型 I型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量） II型：距下后关节二部分骨折IIA（外侧壁至A线）IIB（外侧壁至B线）IIC（外

13、侧壁至C线） III型：三部分骨折，中央塌陷典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩IIIAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷） IV型：后关节面粉碎骨折,Sanders分型,2018/10/13,57,Sanders分型,基于CT的分型 根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围） 跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及C 可能产生的骨折块应有4块：外侧、中央、内侧及载距突,2018/10/13,58,Sanders分型,2018/10/13,59,Sanders分型,I

14、型 关节内骨折移位2mm,Sanders 分型,II型 骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块,Sanders分型,III型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块,Sanders分型,IV型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上,1、外伤史，多由高处坠下； 2、跟部肿痛，不能负重； 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等,WANGBIN,诊断要点,病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。 水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。

15、认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。,2018/10/13,65,常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状） 颈椎、T12L1骨折（疼痛、腰功能） 常规检查颅脑和脊柱的情况！,治疗方法目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。,WANGBIN,非手术治疗,非手术指证包括 无移位或轻度移位的关节外骨折 无移位的关节内骨折 跟骰关节面累及少于25%的前突骨折 严重的外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者 其他限制手术的并发疾病 伴有张力性水泡、软组织持续水肿、大范围的开放伤或危及生命

16、的 损伤。,2018/10/13,68,非手术治疗,非手术治疗包括支持性夹板固定，以便于骨折血肿的消退，随后可改为预塑形骨折靴将足固定于中立位，以防止马蹄足形成，同时穿弹力袜以缓解水肿。 早期进行距下关节、踝关节功能锻炼，非负重限制维持大约10-12周，直至X光片显示骨折愈合。,2018/10/13,69,不波及跟距关节的骨折移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈34周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。,跟骨骨折小夹板 固定示意图,骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然后向下牵引以恢复结节关节角；,闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定1934年，德国医师Westhues首创。切口很小, 很少出现感染或坏死, 可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定, 固定效果欠佳。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。,